中风, 又称卒中, 是以半身不遂、肌肤不仁、口舌㖞斜、言语不利, 甚则突然昏仆、不省人事为主要表现的病证。唐宋以前, 医家对中风多以“内虚邪中”立论, 唐宋以后, 尤其是金元时期, 以“内风”立论。浙派中医历史积淀深厚, 学术流派众多, 众多医家的著作中不乏对中风的独到见解。
病因病机
1. 从痰论治中风
《丹溪心法·中风》云:“中风大率主血虚有痰”[1]。朱丹溪认为瘀和痰是中风的主要病因, 并根据半身不遂的部位论以不同的病因, 提出“在左属死血、瘀 (一作少) 血, 在右属痰、有热, 并气虚”的观点, 杨喆等[2]将此总结为“左瘀右痰”。朱丹溪认为虽然前人多以外风立论, 但“地有南北之殊, 不可一途而论”。他主张“湿痰生热”, 提出“东南之人, 多是湿土生痰, 痰生热, 热生风也”的观点, 认为分析中风的病因时应考虑地域差异。
明代名医戴思恭在其著作《秘传证治要诀及类方》中提出中风乃风邪已盛, 痰随气上逆, 停留壅塞, 而致昏乱晕倒等症, 认为这些症状都由痰所致[3]。临床表现可见突然昏倒, 不省人事, 或因痰涎壅盛而咽喉作声, 或口眼㖞斜, 手足瘫缓, 或半身不遂, 或舌强不能言。
明代医家王纶在《明医杂著》中提出, 前人所论述的中风偏枯、麻木、酸痛、不举等症, 是从血虚、死血、痰饮而论致病之根源[4], 而发病“必有所感触”, 可因风、寒、湿, 或酒、七情所伤, 或因劳力、劳神或房劳过度而汗出, 而感风寒湿气。因而中风发病乃血病、痰病为本, 外邪为标。
明代医家王履根据病因将中风分为真中风与类中风, “因于风者, 真中风也;因于火, 因于气, 因于湿者, 类中风, 而非中风也”[5], 认为前人所说的因于风者, 乃真中风;而河间、东垣、丹溪所主张的因于火, 因于气, 因于湿者, 乃类中风。
3. 论中风非风
张景岳给中风正名, 提出“中风非风说”[6], 认为非风证便是时人所说的中风证, 临床多见突然昏倒, 此皆“内伤积损颓败”所致, 而非外感风寒引起, 然古今皆以中风名之。故张景岳提出以非风名之, 使人易于知晓此并非风证。
4. 内虚为本, 因虚生痰
张景岳认为“元气虚损”为中风发病的根本原因, “本皆内伤积损颓败而然”、“凡非风卒倒等证, 无非气脱而然”。平素不慎, 因情志内伤或酒色无制, 而先伤五脏真阴, 此乃致病之本;而内外劳伤, 又感触外邪, 损伤一时的元气, 或因年老体衰, 气血将离, 积损为颓, 此乃发病之因。
张景岳提出, 非风证之多痰者, 都因中虚而致, “痰必由于虚”。痰之本在肾, 水不归原则泛为痰;其标则在脾, 饮食不化, 土不制水则痰生。故脾虚不能化食则生痰。
张景岳批评当时的医家“无不指为风痰而治以消散”, 认为“风中于外, 痰郁于中”为实邪, 是不至于令人暴绝若此的。而用消散之法来治疗因气虚而致的此证, 自是犯了虚虚之戒。
赵献可认为真阴虚乃中风发病的根本原因, 提出了当专从主虚论, 不必兼风的主张。针对朱丹溪以气血湿痰为主立论而不涉及真阴的遗弊, 他指出, 丹溪之论, 平正通达, 世人盛宗之, 然凭此治疗中风, 却多有不效, 或是稍延时日而久必毙。“盖治气血痰之标, 而不治气血痰之本也”[7]。
赵献可提出, 火为阳气之根, 水为阴气之根, 水火之总根乃两肾间动气。他认为“邪之所凑, 其气必虚”, 纵情嗜欲导致肾气虚衰, 根先绝, 一旦因七情内伤、六淫或过劳, 稍有所触, 就能引发卒中。
5. 辨中经中脏
张景岳提出, “凡非风等证, 当辨其在经在脏”。经病较轻浅, 脏病较深重;病在经者病连肢体, 病在脏者败在神气, 并提出了“经病之轻证”“经病之危证”“脏病之稍轻证”“脏病之危证”4型的相应表现。
治疗思路
1.初当顺气, 久当活血
朱丹溪认为, 治风当先治痰, 而治痰离不开治气, 气顺则痰自消;日久则当养血活血。
2.补虚为本
张景岳提出, 非风证的治疗当以培补元气为主。治疗卒倒昏沉等证, 若无痰气阻滞, 必先其急, 后培其本, 即先用大剂参附以峻补元气, 再用熟地黄、当归、枸杞子之类以填补真阴。治疗上尤重补阴, 并将阴虚又分为阴中之水虚与阴中之火虚。阴中之火虚, 则多寒、滞, 病在神气, 宜用大补元煎、右归饮、右归丸、八味地黄丸之类, 庶可以益火之源;阴中之水虚, 则多热、燥, 病在精血, 宜用左归饮、左归丸、六味地黄丸之类, 以壮水之主;若气血皆虚, 速以大补元煎以救急。
3.治痰之本, 脾肾同治
张景岳在《景岳全书·杂证谟·痰饮》中指出, 是病生痰而非痰生病。他认为痰之本在肾, 标在脾。肾阳不足, 水津不布而生痰;肾阴亏虚, 虚火炼津而为痰[8]。故治痰必温脾强肾以治痰之本。根本渐充, 则痰自去。
4.谨慎攻痰
张景岳认为, 攻痰必伤及津血, 故治痰之药必须元气无伤, 偶有壅滞, 或有微痰未清, 才可暂用分消之法。具体而言, 非风初病而痰气不甚者, 不可妄用痰药;若痰涎壅盛, 填塞胸膈, 汤液不可入, 则不得不先用吐法以开其痰, 可予牛黄丸、抱龙丸, 待咽喉气通, 能进汤饮即止, 不可尽攻其痰;治痰当辨痰之可攻与否;形证已定而痰气不甚者, 不可治痰, 只需调理气血;若痰涎未清, 则当分虚实论治。
赵献可认为“痰者水, 其原出于肾”。若初期痰涎壅盛, 汤药不能入, 可少用稀涎散等疏通咽喉, 待能进汤液即止。并提出了若“尽攻其痰”则“顷刻立毙”的告诫。
小结
以朱丹溪为首的丹溪学派医家, 重视从痰论治中风, 主张“湿痰生热”, 治疗上以治气、治痰、养血活血为主;王履根据病因将中风分为真中风与类中风;张景岳提出“中风非风说”为中风正名, 认为“元气虚损”为中风发病的根本原因, 治疗上以内虚为本, 脾肾同治;并认为痰纯因实而生者少, 多因虚而生, 故不可妄攻痰, 须辨痰之可攻与否。赵献可主张以真阴虚为本, 并指出了朱丹溪以气血湿痰为主立论而不涉及真阴的遗弊, 亦告诫不可尽攻其痰。以上诸位浙派医家对中风的见解与治疗思路, 对临床治疗中风思路有着不小裨益。
参考文献
[1]元·朱震亨.丹溪心法.北京:人民卫生出版社, 2017:17-29
[2]杨喆, 刘琴, 黎亚, 等.朱丹溪“左瘀右痰”论治中风浅析.湖南中医药大学学报, 2016, 36 (9) :33-35
[3]明·戴原礼.秘传证治要诀及类方.北京:人民卫生出版社, 2006:3-6
[4]明·王纶.明医杂著.北京:人民卫生出版社, 2007:112-138
[5]明·王履.医经溯洄集.北京:人民卫生出版社, 1956:92-97
[6]明·张介宾.景岳全书.北京:人民卫生出版社, 1991:222-235
[7]明·赵献可.医贯.北京:人民卫生出版社, 2005:21-31
[8]王淑玲, 蒋士卿, 马清钧.论肾生痰.中国医药学报, 1999, 13 (1) :18-20
来源：中华中医药杂志 作者：陈雨婷