叶新苗针药结合治疗晚期类风湿关节炎经验探析
叶新苗教授从事中医教学、 科研及临床医疗工 作近40年， 医术精湛。 临床擅长应用小针刀结合中 药治疗各种软组织及骨关节疾病， 并著有 《中医微创 学》 《中医骨伤古医籍选》 《针刀刀法手法学》等著 作。 叶教授针药结合治疗晚期类风湿关节炎效果显 著， 现将其治疗经验总结如下。
病因病机
类风湿关节炎属中医学“痹证” 的范畴， 急性 发作时关节肿大， 疼痛彻骨， 如虎之啮， 故又称 “历 节” “白虎病” 。 患者起病多由于外感或内伤， 外感 主要为风寒湿热邪痹阻筋脉， 气血运行不畅； 内伤多 由劳逸失调、 禀赋不足致肝肾亏虚， 筋骨失于濡养引 起。 《素问·痹论》云： “风寒湿三气杂至， 合而为痹 也。 其风甚者为行痹， 寒气胜者为痛痹， 湿气胜者为 著痹也” 。 外感痹证根据所感外邪不同， 其证型可分 为风寒湿痹型、 风湿热痹型； 肾主骨， 肝主筋， 内伤痹 证多为肝肾亏虚型， 此外， 《类证治裁》 曰： “久痹， 必 有痰湿、 败血， 瘀滞经络” ， 提示久痹与痰瘀相关。 现代医学认为， 类风湿关节炎是由于关节滑膜 衬里细胞增生、 间质大量炎性细胞浸润导致关节慢 性炎性反应、 血管翳形成， 甚者出现关节软骨和骨破 坏 [1] 。 主要临床表现为对称性、 持续性关节肿痛、 晨 僵。 后期见关节变形， 功能障碍， 对此一般采用手术 治疗。
临证思路
长期临床治疗过程中发现， 单用中药善调内本 而难达外标， 叶教授认为， 此为痹久生瘀， 湿聚成 痰， 凝结于外成顽痰陈瘀阻滞筋脉， 导致内外气血不通之故， 从而指出痰瘀为导致晚期类风湿关节炎关 节变形的关键病因及病理因素。 晚期类风湿关节炎 须从 “标” 与 “本” 两方面去认识探析。 “本” 指素体 禀赋不足， 或久病正虚， 或湿热伤阴导致肝肾亏虚， 筋脉失养， 骨节失用。 “标” 指顽痰陈瘀凝结筋骨肌 肉， 阻滞气血， 导致筋脉拘挛疼痛， 关节畸形失用， 此非针刀外治不能除。 故创造性地提出针药并重治 疗本病。 依据 “急则治其标， 缓则治其本” 的法则， 针 药结合， 标本兼治。
1. 方药内服以治本 叶教授认为， 类风湿关节 炎后期正虚常兼夹外邪， 湿聚为生痰之源。 法当化 湿除痰、 扶正祛邪。 临床擅用 “四藤” 配合四物汤加 减治疗本病。 “四藤” ， 即青风藤、 海风藤、 鸡血藤、 雷公藤。 清风藤苦平， 《本草纲目》记载治风湿流注， 历节鹤膝； 清代叶天士《本草再新》谓： “海风藤行 经络， 和血脉， 宽中理气， 下湿祛风” 。 叶教授曰： “除 关节筋脉之风寒湿痹， 藤类药物最佳。 比类取象， 藤者， 植物之筋脉关节也， 顽强坚韧， 喜长于寒湿劣 境。 诸藤中唯清风、 海风性味平和， 祛风除湿功效甚 佳” 。 鸡血藤以 “鸡血藤膏” 首载于《顺宁府志》 ， 其 性温， 归肝肾经， 具有补益肝肾、 活血活络之功效， 诸名著谓之 “血分之圣药” 。 叶教授指出， 类风湿关 节炎初为风寒湿邪所犯， 先伤体表卫气则畏寒， 日 久侵入血分则为瘀， 用鸡血藤最佳。 而雷公藤， 有小 毒， 其止痛效果颇佳， 叶教授用之亦颇为谨慎， 从小 剂量开始缓慢增加用药量， 痛止即停。 现代药理研究 发现， 海风藤、 青风藤、 雷公藤提取物皆有抗风湿、 调节免疫功能的作用 [2-4] ； 鸡血藤具有抗炎、 促进小 鼠骨髓造血系统恢复作用， 鸡血藤煎液可明显提高 小鼠LAK细胞活性而起到免疫调节作用 [5] 。 此外， 配 合四物汤加减顾护正气， 其中或易熟地黄为生地黄， 以养血、 活血、 凉血三法并用， 即， “治风先治血， 血 行风自灭” 。
2. 针刀外治以治标 类风湿关节炎以侵犯手关 节致其变形最为多见， 最影响患者生活质量， 因此， 针刀治疗以双手指关节、 腕关节为主 [6-7] 。 ①针刀治疗 指关节变形： 针刀选取受累掌指关节背侧骨突两侧 点即掌骨头的后结， 松解掌指关节关节囊及其两侧 副韧带； 选取受累指间关节侧面正中点、 掌侧指横纹 正中点， 松解指间关节囊。 掌指关节是由掌骨凸头与 近节指骨浅凹近端面及关节囊构成的卵形关节， 关节 囊内部有一对桡侧副韧带与尺侧副韧带以及一条掌 韧带或掌板， 每条副韧带的近端附着于掌骨头的后 结节上朝着倾斜的掌侧方向跨过掌指关节在远端连 接到指骨近端的掌侧。 这些软组织共同维护掌指关 节生物力学平衡， 当类风湿关节炎侵犯手指关节时， 反复炎性反应致使这些软组织变性， 最终导致指间 关节肿大变形及掌指关节背侧腱帽的桡侧副韧带过 伸或断裂， 从而导致指伸肌肌腱朝向尺侧方向滑动， 形成掌指关节变形、 脱位。 ②针刀治疗腕关节变形： 针刀采取 “川” 字6点定位法， 选取治疗点， 近端三点 从桡侧到尺侧分别为桡骨Lister结节远端凹陷、 腕背 正中两肌腱间的凹陷处点、 尺骨茎突背面远端凹陷 点， 松解腕关节囊； 远端三点从桡侧到尺侧依次为第 2掌骨底、 第3掌骨底和第5掌骨底点， 依次松解附着 于此处的桡侧腕长伸肌腱、 桡侧腕短伸肌腱、 尺侧 腕伸肌腱。 远近两端两点相连即形成 “川” 字外观。 类风湿关节炎主要侵犯腕关节囊和前面3条肌腱， 使 关节囊异常增生、 肌腱受累粘连失去正常活力， 导致 剧痛及关节变。
案例举隅
案1 患者某， 女， 44岁， 2016年5月26日初诊， 自 述3个月前无明显诱因出现双手指指间关节疼痛， 渐 伴双手背疼痛， 足背疼痛肿胀， 当地医院实验室检 查： 类风湿因子（rheumatoid factor， RF） 106IU/mL， 红细胞沉降率 （erythrocyte sedimentation rate， ESR） 95mm/h， C反应蛋白（C-reactive protein， CRP） 50.4IU/L， 西医诊断为类风湿关节炎， 口服氨甲蝶呤 （MTX） 、 止痛药等关节疼痛、 肿胀减轻， 1个月前因 不慎着凉出现症状加重， 经当地医院治疗， 效果不 佳， 经人介绍， 前来就诊。 现感双手掌指、 指间关节 疼痛， 尤以中指近端指间关节肿痛甚， 伴屈伸不利， 右足趾麻木， 双手每日晨僵1-2h。 外观双手掌指关节 肿大变形， 手指稍向尺侧倾斜。 面色萎黄， 微恶风寒 舌质淡， 苔白腻， 脉浮紧。 中医诊断： 痹证， 属寒湿痹 阻兼血虚证， 治宜散寒除湿、 补血通络。 予方： 当归 9g， 川芎10g， 熟地黄12g， 炒白芍10g， 全蝎2g， 鬼箭 羽12g， 青风藤12g， 海风藤12g， 鸡血藤12g， 雷公藤 0.5g， 知母6g， 石膏12g， 桂枝9g， 炒白术12g， 炒谷芽 12g， 7剂， 水煎服， 日1剂。 并结合受累指间关节、 掌指 关节相应部位做针刀治疗。 针毕常规按压创可贴贴敷 并配合手法屈伸病变关节。 嘱保暖防寒， 勿食牛羊蟹 肉； 针刀治疗部位禁水24h并口服抗生素1d。
二诊（2016年6月1日 ） ： 双手指关节疼痛减轻， 晨 僵时间明显缩短， 中指指间关节肿胀减轻， 时有疼痛 游走肩、 踝关节。 施以前方， 酌加防风、 防己并针刀 治疗。
三诊（2016年6月8日 ） ： 晨僵基本消失， 关节肿胀 不明显， 掌指关节尺侧偏斜改善， 关节痛减轻， 无游 走痛， 诉口干， 予前方去防风、 防己， 易熟地黄为生地黄。 继续调理至2016年8月20日， 复查： RF 58IU/mL， ESR、 CRP正常， 仅右手中指指间关节疼痛尚存， 嘱继 续减量次服药， 调饮食。
按： 患者初诊即表现为关节肿痛、 变形， 并见舌 淡苔腻， 此为痹久寒湿入络， 阻滞经脉所致， 故用 鬼箭羽、 “四藤” 散寒除湿、 通络止痛； 因受凉病情 加重， 见恶风寒、 脉浮， 故以桂枝解表散寒、 温通经 脉。 驱邪谨防伤正， 故用四物、 炒白术、 炒谷芽调补 正气； 全蝎以搜剔伏风； 知母、 石膏滋阴清热。 《黄 帝内经》曰： “邪之所凑， 其气必虚” ， 指出邪阻与正 虚关系密切 [8] ， 此病案邪滞指间关节则外施以针刀 重泻邪气， 通利经脉， 助药力尽达病所。 二诊见游走 痛， 为风无它邪可依而逃窜， 故用防风、 防己着重祛 风外出。 三诊见口干， 故加生津之药。
案2 患者某， 男， 40岁， 2016年11月24日初诊， 自述2010年寒冬打网球后， 出现双足后跟痛， 当地 医院验血结果显示， RF、 ESR均升高， 遂诊断为： 类 风湿关节炎。 予消炎药， 效果不佳。 3个月后变为手 指痛伴游走性小关节疼痛， 当地医院予柳氮磺胺吡 啶、 MTX并配合服中药1年余， 效易不佳。 继服MTX、 LET、 甲泼尼龙片并配合服中药， 痛止3个月后复发， 再服前药无效， 又出现腕关节骨质疏松、 脱发等副 作用， 遂停药任其发展。 2015年5月又突发腕关节疼 痛， 急往当地三甲医院连续注射10针易赛谱（注射 用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白） 、 2针修美乐（阿达木抗体） ， 均告无效， 疼痛如旧， 终经人介绍前来就诊。现感右腕关节疼痛剧烈时 有发热， 伴手指关节游走性疼痛。 2016年8月30日血 检显示： CRP 28.8IU/L、 ESR 31mm/h、 抗环瓜氨酸 （cyclic citrullinated peptide， CCP）370RU/mL， 外院 MR显示： 右手腕及掌骨多发囊状改变， 腕关节囊增 厚， 周围软组织见肿胀。 外观腕关节肿胀变形， 屈伸 不利以伸腕困难为主， 主动伸腕<10° ， 舌淡红， 苔薄 微腻， 脉细数。 中医诊断： 痹证， 属风湿热痹兼痰瘀 痹阻证， 治宜疏散风热， 祛痰化湿， 逐瘀通络。 予方： 当归9g， 川芎10g， 生地黄12g， 炒白芍10g， 全蝎2g， 鬼箭羽12g， 青风藤12g， 海风藤12g， 鸡血藤10g， 雷公 藤0.5g， 知母6g， 石膏15g， 桑枝9g， 炒白术12g， 炒谷 芽12g。 7剂， 水煎服， 日1剂。 并结合针刀依据 “川” 字6点定位治疗， 针毕嘱自主伸腕即恢复至15° ， 医嘱同前。
二诊（2016年11月30日 ） ： 腕关节肿痛减轻， 活动 稍改善； 游走性小关节疼痛发作次数减少。 予前方酌 加鬼球、 威灵仙并针刀治疗。
三诊（2016年12月7日 ） ： 腕关节肿消退， 痛尚存， 自主伸腕30° ， 活动明显改善； 时感腰膝酸楚沉重， 游走性疼痛消失。 予前方酌加川牛膝、 炒苍术并针刀 治疗 ， 嘱继续服药。
按： 患者初诊表现为关节肿痛、 变形时伴发热， 并见舌红苔薄腻， 此为痹久寒湿郁热化热， 凝结成 痰瘀， 阻滞经脉之象， 故用 “四藤” 、 鬼箭羽除湿化 瘀通络； 见关节游走性疼痛， 知表证未解， 故以桂枝 解表散邪； 全蝎搜剔伏风； 四物、 炒白术、 炒谷芽补 正气； 知母、 石膏滋阴清热。 二诊见关节屈伸活动无 明显改善， 故用鬼球、 威灵仙增强除湿通络之功。 三 诊见腰膝酸楚， 故加川牛膝、 炒苍术补益肝肾、 除湿 通络。 清代王清任《医林改错》言： “痹证如水遇风 寒， 凝结成冰， 冰成风寒已散” 。 此 “冰” 即痰瘀， 叶 教授认为， 久痹复久， 则痰瘀凝结内外， 非针刀外治 则外 “冰” 不可除， 内 “冰” 亦难消。
小结
类风湿关节炎是原因不明的自身免疫系统疾 病， 目前尚无根治方法， 晚期致残率高， 现代医学一 般采用手术治疗， 费用昂贵且效果不佳 [9] 。 因此， 叶 教授认为， 治疗晚期类风湿关节炎应从两方面进行： 一方面， 患者需坚持长期服药调其禀赋不足， 调摄饮 食， 防寒保暖以防感邪而发。 另一方面， 应用小针刀 外治， 可快速改善关节活动， 恢复关节功能， 针药结 合， 安全快捷， 经济高效， 福利群众。
来源：中华中医药杂志 作者：杨婉婷 叶新苗