康某，男，69岁。主因双下肢无力、步态不稳2年，于2013年10月17日就诊。患者起病初自觉双下肢无力，平衡力差，走路摇晃，到外院就诊，磁共振检查示小脑萎缩，诊为：脊髓小脑性共济失调。经多方求治效果欠佳，遂到北京中医药大学国医堂就诊。刻下症：行走时身体向右侧倾斜，不易维持直线行走，双下肢无力，走路摇晃不稳，伴有腰部胀痛，无头晕耳鸣症状，口干眼干夜间明显，口不苦，汗出多，以头汗为主，排尿欠畅，有尿不尽感。既往有前列腺肥大病史。查体：无眼球震颤，双上肢肌力Ⅴ级，右下肢肌力Ⅳ-级，左下肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，无肌肉萎缩，双侧指鼻试验阴性。舌体胖，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。
诊断：（脾肾阳虚、湿热下注型）痿证（西医称为脊髓小脑性共济失调）。
治法：温补脾肾、清热燥湿。
处方以黄芪生脉饮、右归丸合三妙丸加减：生黄芪50g，麦冬30g，五味子10g，生晒参15g，黄精20g，山茱萸20g，熟地20g，黄柏15g，淫羊藿15g，菟丝子15g，肉苁蓉15g，苍术10g，牛膝10g，鹿角胶10g，煅牡蛎（先煎）15g。14服，水煎服，1服/天，分别于早餐后、睡前服用。
11月14日二诊：患者服前方14服后自觉行走渐稳，遂于外院抄方继续服药至今，现胃脘不适，时有呃逆，白天咳痰，色白量多，仍有头汗出，下肢软弱无力，夜尿频，平躺时偶有一过性头晕，无恶心呕吐，无视物旋转症状。舌体胖，舌淡红，苔黄略腻，脉弦滑。王庆国辨证后，将前方去麦冬、五味子，加半夏20g，茯苓30g，益智仁15g。处方如下：生黄芪50g，生晒参15g，黄精20g，山茱萸20g，熟地20g，黄柏15g，淫羊藿15g，菟丝子15g，肉苁蓉15g，苍术10g，牛膝10g，鹿角胶10g，煅牡蛎15g（先煎），半夏20g，茯苓30g，益智仁15g。14服，水煎服，1服/天，分别于早餐后、睡前服用。
11月28日三诊：患者服药后走路略有好转，胃脘不适及一过性头晕症状改善，无头汗出。仍有咳痰症状，量多，色白易咳出，口干。舌体胖，舌淡红，边有瘀点，苔白腻，脉弦滑。前方加连翘20g，蚕沙10g。14服，水煎服，1服/天。
12月5日四诊。患者口周出现痤疮，口干，难入睡，走路改善不明显。舌体胖，舌红，苔黄腻，脉滑。前方加白芍30g，炒栀子10g，入2013年11月28日方未服用的7服药中，汤剂服法改为每剂煎3次，煎好后分成4份，2日服1服，分别于早餐后、睡前服用。
12月26日五诊：王庆国辨证后治以温补脾肾、化痰逐瘀，处方调整如下：法半夏20g，陈皮15g，茯苓20g，炙甘草10g，连翘15g，白芍30g，栀子10g，黄精10g，山茱萸10g，桑寄生30g，生杜仲12g，鬼箭羽30g，肉苁蓉15g，皂角刺6g，鹿角胶12g，麦冬20g，五味子10g，砂仁10g。14服，水煎服，1服/天，分别于早餐后、睡前服用。
2014年1月23日六诊：患者服前方14服后，于外院抄方坚持服药至今，自觉行走歪斜、身体摇晃症状进一步改善，可于每天晚餐后锻炼步行几千米，无口干、眼干，呃逆、反酸缓解，痰量多，色淡黄。入睡困难，四肢厥冷，排尿欠畅，有尿不尽感。舌质淡红，苔黄腻，脉沉滑。前方去砂仁，改栀子为6g，加炒酸枣仁30g，制附子10g。20服，水煎服，1服/天，分别于早餐后、睡前服用。
3月26日电话随诊：患者自觉双下肢活动时力气增加，咳痰、睡眠及排尿情况较前改善，皮疹无新发，余无明显不适症状，达临床痊愈。
按本病辨证为脾肾阳虚、湿热下注。处方以黄芪生脉饮、右归丸合三妙丸加减，以取黄芪生脉饮益气养阴、右归丸补肾益精、三妙丸清热燥湿之效。方中生黄芪、生晒参补肺脾之虚，麦冬、五味子、黄精、山茱萸、熟地补肺肾之阴、填精益髓。淫羊藿、菟丝子、肉苁蓉、牛膝、鹿角胶壮肾阳、补肝肾、益精血。苍术、黄柏清热燥湿，煅牡蛎重镇潜阳、软坚散结。二三诊时，患者出现胃脘不适、咳痰量多、四肢散发皮疹的症状，故原方去麦冬、五味子，加半夏、茯苓、益智仁、连翘、蚕沙燥湿化痰、和胃祛风。四诊时，患者服2013年11月28日方14服中的7剂后出现上火症状，口周出现痤疮，心烦扰眠，故加白芍、炒栀子入余下未服的7服中，将汤剂服法改为两日1服，旨在凉血消痈、清心除烦，缓解前方燥热之性。五六诊时，患者行走歪斜、不稳症状明显改善，仍有双足无力，入睡困难，咳痰量多，排尿欠畅症状，时有呃逆、反酸，口干眼干，四肢厥冷。根据舌脉，将方剂调整为以温补脾肾、化痰逐瘀为主，方中法半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、鬼箭羽、皂角刺燥湿化痰，破瘀通络。麦冬、五味子、白芍养阴清肺，连翘、栀子散热除烦。制附子、黄精、山茱萸、桑寄生、生杜仲、肉苁蓉、鹿角胶温补肾阳、填精益髓。砂仁、炒酸枣仁醒脾和胃、养心安神。（文中部分药物剂量较大，为个人用药经验，仅供参考）（申珅 北京市西城区椿树社区卫生服务中心）