“少阳主骨（胆主骨）”和“肾主骨”是中医藏象学说和经络学说的主要内容，其经过历代医家的反复注释和临床验证。纵观诸多研究论述，“少阳主骨”理论内涵不断丰富，多围绕其与痹证、筋伤、骨质疏松症（痿证）等关系展开研究，而与脊柱退行性疾病的关系论述较少，本文试阐述之。
1 少阳主骨的生理病理关系
1.1 通过藏象学说阐述主要生理作用
《灵枢·本输》言：“胆者，中精之腑。”少阳经气充沛，运行正常，则胆汁疏泄正常，而经气不足或受阻则疏泄失常。胆疏泄胆汁，可以助脾胃运化，受纳腐熟水谷，升清降浊，通调脏腑。如黄元御《四圣心源》曰：“木生于水而长于土，土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降。”胆可调节人的精神活动及脏腑功能，抵御外邪等。《素问·灵兰秘典论》言：“胆者，中正之官，决断出焉，胆者，少阳春升之气。”脏腑功能的发挥取决于胆气的升发。《素问·六节藏象论》言：“凡十一脏，取决于胆也。”足少阳胆经的另外一个生理功能为升发阳气。少阳，为一阳，与阳气的升发有天然的联系。胆属甲木，对应春天升发之气。少阳之气的萌发，不仅可助脾阳升清降浊，还可助君火统御脏腑，助肾主生长发育、藏精功能的发挥。李东垣亦有“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安。故胆气春升，则余脏从之”之论。
胆少阳之气如何发挥其生理功能，笔者认为可以通过相火系统进行阐释。马莳《素问注证发微》言：“壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气。”《素问集注》云：“夫气为阳，火为阳，合而言之，气即火也。少阳三焦之气，生于命门，游行于外内，合于包络而为相火，然即少阳初生之气也，归于上焦而主纳，归于中焦而主化，纳化水谷之精微，而生此精，以养此形。”指出相火是少阳之气生于命门，行于三焦，具有纳化水谷精微、化生肾精的作用。雒晓东认为，相火是在君主神明的主持下，具体完成及促进人体生命活动、生长发育及组织更新等气化活动的阳热之气[1]。相火系统依赖于疏泄调节功能，实现对肝肾精血的纳藏管理、元阴元阳的功能调节、身体生长发育的管控，从而推动机体正常运作。朱丹溪强调相火对生命本源元阴元阳的作用，指出如果相火动得其正，有助于生生不息；如果相火妄动，会出现“煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死”的证候。《医理真传·君相二火解》指出：“如下之相火弱，即不能统下身之关窍精血，则遗尿、滑精、女子带下、二便不禁，诸症作矣。”
综上可知，在生理上，少阳（胆）所代表的升发阳气的生理功能，不仅能决定胆疏泄功能，更能通过相火系统，调节机体正常运作。相火可助肾精“主骨”“生髓”“精血互化”，若相火不能正常疏泄，就会影响肾精及真阴真阳的纳藏。因此，在藏象学说角度，从生理上讲“少阳主骨”源之有据。
1.2 通过经络学说阐述其病理作用
少阳（胆）主骨，出现在《黄帝内经》诸多条文之中，如《灵枢·经脉》曰：“胆足少阳之脉……是主骨所生病者，头痛，颔痛，目锐眦痛，缺盆中肿痛，腋下肿，马刀侠瘿，汗出振寒，疟，胸、胁、肋、髀、膝外至胫、绝骨、外踝前及诸节皆痛，小趾次趾不用。”上半部分主要讲足少阳之脉的循行位置，而后半部分则讲述少阳经病的骨痛症状。从少阳胆经的循行来看，八会穴之髓会———绝骨（悬钟）是少阳（胆）主骨最具代表性的存在。有学者总结《针灸大成》中关于绝骨的治疗经验认为，绝骨可用于治疗局部病证，也可用于治疗胆经病候及其与“髓”相关疾病，通过绝骨益精填髓之效以治佝偻病、颤病等[2]。此外，也有医家认为，绝骨并非髓会，而是借用足少阳胆经中阳辅穴的功能[3]。无论是哪一种论述，都说明绝骨为胆经所属，与少阳（胆）主骨关系密切。《灵枢·根结》云：“骨繇者取之少阳。”此可认为是少阳病变可致骨质疏松疾病的理论依据。王庆谚等[4]也认为少阳胆经功能异常会降低骨强度，导致骨痛、骨质疏松症等。《黄帝内经太素》曰：“少阳者肝之表，肝候筋，筋会于骨，是少阳之气所荣。”阳陵泉是筋会所在。范薇等[5]研究认为，阳陵泉对治疗佐剂性关节炎大鼠具有抗炎、增效的作用，提示少阳经与骨存在密切联系。《伤寒论》第146条曰：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼……柴胡桂枝汤主之。”文中提到“支节烦疼”主要由太阳病不解，邪气干扰少阳经气所致，故“少阳主骨”至此开始理、法、方、药合一。刘渡舟先生医案中有使用柴胡桂枝汤治疗腰背四肢疼痛的记载[6]。李旭伟等[7]通过实验证实柴胡桂枝汤可以影响离体蟾蜍坐骨神经电位传导。施杞教授根据以“少阳主骨”立论，以圣愈方辅以小柴胡汤化裁治疗膝骨关节炎，收效良好[8]。司誉豪[9]总结施杞教授的学术思想，采用施杞教授创制的少阳膝痹方，以柴胡为君药和解少阳，治疗肾虚髓亏型膝骨关节炎收效良好。从经络学角度充分挖掘少阳（胆）主骨的病理特性，利用其思想指导临床，有助于丰富中医骨科的诊疗思想。
2 从督脉论治脊柱退行性疾病与少阳主骨
目前，多数研究集中在痹证、四肢骨关节疾病、筋伤等范畴，较少涉及脊柱疾病，笔者引入督脉论治脊柱退行性疾病观点探讨“少阳主骨”思想。
2.1 脊柱退行性疾病从督脉论治源流
脊柱退行性疾病，包括颈椎间盘突出症、颈椎病、颈椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症等，具有较高的发病率。《素问·骨空论》描述督脉的走行归属：“夹脊抵腰中，入循膂，属肾。”《灵枢·经脉》督脉之别“入贯膂”，揭示督脉与脊柱的关系密切。《石室秘录》记载：“背脊骨痛者，乃肾水衰耗，不能上润于脑，则河车之路干涩而难行，故尔作痛。”阐述背脊痛和肾的关系，又通过“河车之路”的比喻，说明肾精不能濡养督脉而致疼痛的病机。沈金鳌《杂病源流犀烛》曰：“年老伛偻者甚多，皆督脉虚而精髓不充之故。”故脊柱退行性疾病多因督脉虚。督脉功能正常，脉气冲和，肾精充盈，则脊柱强壮。督脉受外邪侵扰，加之肾精失养，则肾虚督滞，督脉脉气失和，发为腰腿疼痛。林一峰等[10]提出“脊柱退行性疾病责之于督脉”的观点，认为督脉虚弱是脊柱退行性疾病的基本病因病机，风、寒、湿三气为诱发原因，血瘀是重要的病理环节，提倡温养督脉，从内而治，整体调节治疗脊柱退行性疾病[11]。史鹏亮[12]基于脊柱退行性疾病的特殊性，结合疾病的证与症，也提出“肾虚督滞”的病机观点。林一峰等[13]在“温养督脉法”指导下使用温养督脉方（健步壮督方）加减从督脉论治腰椎间盘突出症，方中鹿角胶为君药，可补益肝肾，壮督脉之阳；杜仲、锁阳、骨碎补、牛膝为臣药，可温补肾阳，强化督脉；佐以白芍柔肝止痛，全蝎、蜈蚣搜风通络，威灵仙祛风湿，乳香、川芎活血化瘀通络；防风为使药，可通督脉，引诸药至病所。诸药合用，温养督脉，活血祛风，散寒除湿，通络止痛。临床运用该方治疗腰椎间盘突出症，能有效缓解患者腰部疼痛，改善其脊柱功能，有效率达93.33%[13]。周文明等[14]采用补肾壮督方观察大鼠退变椎间盘髓核组织miR-155-5p、凋亡相关蛋白表达差异及补肾壮督方对上述指标的影响发现，补肾壮督方可能通过减少active Caspase-3、Cytc及Bax蛋白表达，增加Bcl-2蛋白表达，抑制线粒体凋亡通路，从而改善椎间盘退变[15]。临床发现，补肾壮督方可以缓解腰痛引起的紧张、焦虑[16]，改善腰椎管狭窄症的症状[17]。
笔者通过文献回顾及临床实践认为，在脊柱退行性疾病的辨证上，“肾虚督滞”是有依据的，肾虚为源，督滞为本。“少阳（胆）主骨”对骨痛的治疗也是有依据的，据此试探讨两者理论的联系之处。
2.2“少阳主骨”“肾虚督滞”对脊柱退行性疾病影响
“少阳主骨”通过相火系统，调和脏腑经络之气，使肾有所主，精有所藏。“少阳主骨”的内涵不仅如此，更应该从少阳所述本质特性进行分析。少阳乃一阳，阴阳转化的枢机所在。《类经》云：“所谓少阳者，以厥阴气尽，阴尽而阳始，故曰少阳。此木脏阴阳之离合也。”《素问·阴阳离合论》言：“太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”《灵枢·根结》言：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”足少阳脉主要循行于人体外侧面中线，上下遍布骨与关节，少阳之气失常，枢机不利，自然会影响全身骨与关节。王丽敏等[18]在痹证的论述上提出，少阳为枢，居于半表半里之间，转枢内外，为人身阴阳气机升降出入开阖之枢纽，而枢机不利、气机阻滞则是“少阳主骨”致痹的关键病机。此论断可以认为和上述所讲“肾虚督滞”，督脉气机不畅致脊柱腰背疼痛的病机阐述有异曲同工之处。《素问·生气通天论》言：“五味入口，藏于肠胃。味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。”张志聪注：“阳气者，水谷之精也，故先养于五脏之神。柔者，少阳初生之气也。初出之微阳，而荣养于筋，是以少阳之生筋也。”《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”少阳为一阳，初生之阳气，可以是阳气之中最为柔和的部分，其与五谷精微之气、脏腑精气作用，共同濡养筋骨。刘传强等[19]采用针灸治疗肩周炎，随证选穴时除局部取穴外，以“枢折”理论为辨证依据，选取少阳经穴位，如阳陵泉、足临泣等，针灸效果甚佳。李钦勇等[20]采用针刺足少阳胆经合穴阳陵泉治疗100例肩周炎，收效良好，该穴可调和气血，濡养筋脉，通畅血脉。总之，通过调节气机之枢，使经络通达，开阖有司，还可以借助少阳初生之气，濡养筋骨。
筋为何物？《素问·痿论》认为“宗筋主束骨而利机关”，筋附着于骨与关节，具有约束骨骼、关节的作用。《素问·五脏生成》认为“诸筋者皆属于节”，筋连于关节，能屈能伸。《灵枢·经脉》认为“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”，筋对人体重要的脏器组织也能起到一定的保护作用。现代医学认为，筋泛指人体的皮肤及皮下组织、肌肉、肌腱、腱鞘、筋膜、韧带、关节囊、滑膜囊、血管、周围神经、关节软骨盘、椎间盘纤维环等软组织。凡急性外伤或劳损，以及风、寒、湿邪侵袭等因素造成的人体关节、筋络、肌肉等病理性损害，统称为“筋伤”。脊柱退行性病变，不仅表现为骨的改变，如增生、骨质疏松等，还表现为筋的病变，如椎间盘突出、小关节滑膜嵌顿、韧带钙化增厚、神经根卡压等与肌肉、韧带、小关节、软骨相关的病变，故该病可归于中医“筋病”范畴。中医认为，脊柱退行性病变始于肌肉、韧带的长期劳损或外邪的刺激，久而不愈，加之肾精濡养不足，人体内骨骼、肌肉、神经的稳态系统失去平衡，进而出现增生、韧带肥厚、椎间盘突出、椎管狭窄等情况。
综上，笔者尝试提出脊柱退行性病变根于肾虚督滞、标于少阳枢机失司的论点，认为治疗该病可从“少阳主骨”出发。值得肯定的是，中医对于脊柱退行性疾病的辨证论点很多，治疗方法各有其临床价值，并不能一概用肾虚督滞、少阳枢机失司辨治脊柱退行性病变。
来源：中国民间疗法 作者：史鹏亮 林一峰
江苏医药职业学院 广州中医药大学附属骨伤医院