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“少阳主骨”和脊柱退行性疾病关系初探

“少阳主骨(胆主骨)”和“肾主骨”是中医藏象学说和经络学说的主要内容,其经过历代医家的反复注释和临床验证。纵观诸多研究论述,“少阳主骨”理论内涵不断丰富,多围绕其与痹证、筋伤、骨质疏松症(痿证)等关系展开研究,而与脊柱退行性疾病的关系论述较少,本文试阐述之。
 
1 少阳主骨的生理病理关系
1.1 通过藏象学说阐述主要生理作用
《灵枢·本输》言:“胆者,中精之腑。”少阳经气充沛,运行正常,则胆汁疏泄正常,而经气不足或受阻则疏泄失常。胆疏泄胆汁,可以助脾胃运化,受纳腐熟水谷,升清降浊,通调脏腑。如黄元御《四圣心源》曰:“木生于水而长于土,土气冲和,则肝随脾升,胆随胃降。”胆可调节人的精神活动及脏腑功能,抵御外邪等。《素问·灵兰秘典论》言:“胆者,中正之官,决断出焉,胆者,少阳春升之气。”脏腑功能的发挥取决于胆气的升发。《素问·六节藏象论》言:“凡十一脏,取决于胆也。”足少阳胆经的另外一个生理功能为升发阳气。少阳,为一阳,与阳气的升发有天然的联系。胆属甲木,对应春天升发之气。少阳之气的萌发,不仅可助脾阳升清降浊,还可助君火统御脏腑,助肾主生长发育、藏精功能的发挥。李东垣亦有“胆者,少阳春升之气,春气升则万化安。故胆气春升,则余脏从之”之论。
 
胆少阳之气如何发挥其生理功能,笔者认为可以通过相火系统进行阐释。马莳《素问注证发微》言:“壮火食气,气食少火。壮火散气,少火生气。”《素问集注》云:“夫气为阳,火为阳,合而言之,气即火也。少阳三焦之气,生于命门,游行于外内,合于包络而为相火,然即少阳初生之气也,归于上焦而主纳,归于中焦而主化,纳化水谷之精微,而生此精,以养此形。”指出相火是少阳之气生于命门,行于三焦,具有纳化水谷精微、化生肾精的作用。雒晓东认为,相火是在君主神明的主持下,具体完成及促进人体生命活动、生长发育及组织更新等气化活动的阳热之气[1]。相火系统依赖于疏泄调节功能,实现对肝肾精血的纳藏管理、元阴元阳的功能调节、身体生长发育的管控,从而推动机体正常运作。朱丹溪强调相火对生命本源元阴元阳的作用,指出如果相火动得其正,有助于生生不息;如果相火妄动,会出现“煎熬真阴,阴虚则病,阴绝则死”的证候。《医理真传·君相二火解》指出:“如下之相火弱,即不能统下身之关窍精血,则遗尿、滑精、女子带下、二便不禁,诸症作矣。”
 
综上可知,在生理上,少阳(胆)所代表的升发阳气的生理功能,不仅能决定胆疏泄功能,更能通过相火系统,调节机体正常运作。相火可助肾精“主骨”“生髓”“精血互化”,若相火不能正常疏泄,就会影响肾精及真阴真阳的纳藏。因此,在藏象学说角度,从生理上讲“少阳主骨”源之有据。
 
1.2 通过经络学说阐述其病理作用
少阳(胆)主骨,出现在《黄帝内经》诸多条文之中,如《灵枢·经脉》曰:“胆足少阳之脉……是主骨所生病者,头痛,颔痛,目锐眦痛,缺盆中肿痛,腋下肿,马刀侠瘿,汗出振寒,疟,胸、胁、肋、髀、膝外至胫、绝骨、外踝前及诸节皆痛,小趾次趾不用。”上半部分主要讲足少阳之脉的循行位置,而后半部分则讲述少阳经病的骨痛症状。从少阳胆经的循行来看,八会穴之髓会———绝骨(悬钟)是少阳(胆)主骨最具代表性的存在。有学者总结《针灸大成》中关于绝骨的治疗经验认为,绝骨可用于治疗局部病证,也可用于治疗胆经病候及其与“髓”相关疾病,通过绝骨益精填髓之效以治佝偻病、颤病等[2]。此外,也有医家认为,绝骨并非髓会,而是借用足少阳胆经中阳辅穴的功能[3]。无论是哪一种论述,都说明绝骨为胆经所属,与少阳(胆)主骨关系密切。《灵枢·根结》云:“骨繇者取之少阳。”此可认为是少阳病变可致骨质疏松疾病的理论依据。王庆谚等[4]也认为少阳胆经功能异常会降低骨强度,导致骨痛、骨质疏松症等。《黄帝内经太素》曰:“少阳者肝之表,肝候筋,筋会于骨,是少阳之气所荣。”阳陵泉是筋会所在。范薇等[5]研究认为,阳陵泉对治疗佐剂性关节炎大鼠具有抗炎、增效的作用,提示少阳经与骨存在密切联系。《伤寒论》第146条曰:“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼……柴胡桂枝汤主之。”文中提到“支节烦疼”主要由太阳病不解,邪气干扰少阳经气所致,故“少阳主骨”至此开始理、法、方、药合一。刘渡舟先生医案中有使用柴胡桂枝汤治疗腰背四肢疼痛的记载[6]。李旭伟等[7]通过实验证实柴胡桂枝汤可以影响离体蟾蜍坐骨神经电位传导。施杞教授根据以“少阳主骨”立论,以圣愈方辅以小柴胡汤化裁治疗膝骨关节炎,收效良好[8]。司誉豪[9]总结施杞教授的学术思想,采用施杞教授创制的少阳膝痹方,以柴胡为君药和解少阳,治疗肾虚髓亏型膝骨关节炎收效良好。从经络学角度充分挖掘少阳(胆)主骨的病理特性,利用其思想指导临床,有助于丰富中医骨科的诊疗思想。
 
2 从督脉论治脊柱退行性疾病与少阳主骨
目前,多数研究集中在痹证、四肢骨关节疾病、筋伤等范畴,较少涉及脊柱疾病,笔者引入督脉论治脊柱退行性疾病观点探讨“少阳主骨”思想。
 
2.1 脊柱退行性疾病从督脉论治源流
脊柱退行性疾病,包括颈椎间盘突出症、颈椎病、颈椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症等,具有较高的发病率。《素问·骨空论》描述督脉的走行归属:“夹脊抵腰中,入循膂,属肾。”《灵枢·经脉》督脉之别“入贯膂”,揭示督脉与脊柱的关系密切。《石室秘录》记载:“背脊骨痛者,乃肾水衰耗,不能上润于脑,则河车之路干涩而难行,故尔作痛。”阐述背脊痛和肾的关系,又通过“河车之路”的比喻,说明肾精不能濡养督脉而致疼痛的病机。沈金鳌《杂病源流犀烛》曰:“年老伛偻者甚多,皆督脉虚而精髓不充之故。”故脊柱退行性疾病多因督脉虚。督脉功能正常,脉气冲和,肾精充盈,则脊柱强壮。督脉受外邪侵扰,加之肾精失养,则肾虚督滞,督脉脉气失和,发为腰腿疼痛。林一峰等[10]提出“脊柱退行性疾病责之于督脉”的观点,认为督脉虚弱是脊柱退行性疾病的基本病因病机,风、寒、湿三气为诱发原因,血瘀是重要的病理环节,提倡温养督脉,从内而治,整体调节治疗脊柱退行性疾病[11]。史鹏亮[12]基于脊柱退行性疾病的特殊性,结合疾病的证与症,也提出“肾虚督滞”的病机观点。林一峰等[13]在“温养督脉法”指导下使用温养督脉方(健步壮督方)加减从督脉论治腰椎间盘突出症,方中鹿角胶为君药,可补益肝肾,壮督脉之阳;杜仲、锁阳、骨碎补、牛膝为臣药,可温补肾阳,强化督脉;佐以白芍柔肝止痛,全蝎、蜈蚣搜风通络,威灵仙祛风湿,乳香、川芎活血化瘀通络;防风为使药,可通督脉,引诸药至病所。诸药合用,温养督脉,活血祛风,散寒除湿,通络止痛。临床运用该方治疗腰椎间盘突出症,能有效缓解患者腰部疼痛,改善其脊柱功能,有效率达93.33%[13]。周文明等[14]采用补肾壮督方观察大鼠退变椎间盘髓核组织miR-155-5p、凋亡相关蛋白表达差异及补肾壮督方对上述指标的影响发现,补肾壮督方可能通过减少active Caspase-3、Cytc及Bax蛋白表达,增加Bcl-2蛋白表达,抑制线粒体凋亡通路,从而改善椎间盘退变[15]。临床发现,补肾壮督方可以缓解腰痛引起的紧张、焦虑[16],改善腰椎管狭窄症的症状[17]。
 
笔者通过文献回顾及临床实践认为,在脊柱退行性疾病的辨证上,“肾虚督滞”是有依据的,肾虚为源,督滞为本。“少阳(胆)主骨”对骨痛的治疗也是有依据的,据此试探讨两者理论的联系之处。
 
2.2“少阳主骨”“肾虚督滞”对脊柱退行性疾病影响
“少阳主骨”通过相火系统,调和脏腑经络之气,使肾有所主,精有所藏。“少阳主骨”的内涵不仅如此,更应该从少阳所述本质特性进行分析。少阳乃一阳,阴阳转化的枢机所在。《类经》云:“所谓少阳者,以厥阴气尽,阴尽而阳始,故曰少阳。此木脏阴阳之离合也。”《素问·阴阳离合论》言:“太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢。”《灵枢·根结》言:“太阳为开,阳明为阖,少阳为枢。”足少阳脉主要循行于人体外侧面中线,上下遍布骨与关节,少阳之气失常,枢机不利,自然会影响全身骨与关节。王丽敏等[18]在痹证的论述上提出,少阳为枢,居于半表半里之间,转枢内外,为人身阴阳气机升降出入开阖之枢纽,而枢机不利、气机阻滞则是“少阳主骨”致痹的关键病机。此论断可以认为和上述所讲“肾虚督滞”,督脉气机不畅致脊柱腰背疼痛的病机阐述有异曲同工之处。《素问·生气通天论》言:“五味入口,藏于肠胃。味有所藏,以养五气,气和而生,津液相成,神乃自生。”张志聪注:“阳气者,水谷之精也,故先养于五脏之神。柔者,少阳初生之气也。初出之微阳,而荣养于筋,是以少阳之生筋也。”《素问·生气通天论》云:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”少阳为一阳,初生之阳气,可以是阳气之中最为柔和的部分,其与五谷精微之气、脏腑精气作用,共同濡养筋骨。刘传强等[19]采用针灸治疗肩周炎,随证选穴时除局部取穴外,以“枢折”理论为辨证依据,选取少阳经穴位,如阳陵泉、足临泣等,针灸效果甚佳。李钦勇等[20]采用针刺足少阳胆经合穴阳陵泉治疗100例肩周炎,收效良好,该穴可调和气血,濡养筋脉,通畅血脉。总之,通过调节气机之枢,使经络通达,开阖有司,还可以借助少阳初生之气,濡养筋骨。
 
筋为何物?《素问·痿论》认为“宗筋主束骨而利机关”,筋附着于骨与关节,具有约束骨骼、关节的作用。《素问·五脏生成》认为“诸筋者皆属于节”,筋连于关节,能屈能伸。《灵枢·经脉》认为“骨为干,脉为营,筋为刚,肉为墙”,筋对人体重要的脏器组织也能起到一定的保护作用。现代医学认为,筋泛指人体的皮肤及皮下组织、肌肉、肌腱、腱鞘、筋膜、韧带、关节囊、滑膜囊、血管、周围神经、关节软骨盘、椎间盘纤维环等软组织。凡急性外伤或劳损,以及风、寒、湿邪侵袭等因素造成的人体关节、筋络、肌肉等病理性损害,统称为“筋伤”。脊柱退行性病变,不仅表现为骨的改变,如增生、骨质疏松等,还表现为筋的病变,如椎间盘突出、小关节滑膜嵌顿、韧带钙化增厚、神经根卡压等与肌肉、韧带、小关节、软骨相关的病变,故该病可归于中医“筋病”范畴。中医认为,脊柱退行性病变始于肌肉、韧带的长期劳损或外邪的刺激,久而不愈,加之肾精濡养不足,人体内骨骼、肌肉、神经的稳态系统失去平衡,进而出现增生、韧带肥厚、椎间盘突出、椎管狭窄等情况。
 
综上,笔者尝试提出脊柱退行性病变根于肾虚督滞、标于少阳枢机失司的论点,认为治疗该病可从“少阳主骨”出发。值得肯定的是,中医对于脊柱退行性疾病的辨证论点很多,治疗方法各有其临床价值,并不能一概用肾虚督滞、少阳枢机失司辨治脊柱退行性病变。
 
来源:中国民间疗法 作者:史鹏亮 林一峰
江苏医药职业学院 广州中医药大学附属骨伤医院
 

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