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杨震论肝主敷和

肝为人体最大的脏器,为魂之处、血之藏、筋之宗。肝体阴而用阳,在五行属木,主动、主升。肝气与春气相应,春季阳气始生,万物以荣,为肝木主令之时,其性喜条达,具升发生长、生机不息之性。肝胆属木,皆属少阳生发之气,肝胆之气敷布于脏腑机体,诸脏因而升降出入,生化不息。本文主要阐释肝主敷和的概念形成源流、主要功能表现及其与“和法”的关系,对丰富中医学理论中肝脏的功能认识有所裨益。
 
何为肝主敷和
 
肝主敷和的源头应是《黄帝内经》中的“木曰敷和”一语,原意是对五行之一的“木”在正常情况下其基本性质和功能的概括。如《素问·气交变大论》曰:“东方生风,风生木,其德敷和,其化生荣,其政舒启,其令风,其变振发,其灾散落。”此段中王冰注曰:“敷,布也。和,和气也。荣,滋荣也。舒,展也。启,开也。振,怒也。发,出也。散,谓物飘零而散落也。”王冰注曰:“柔,木化宣发,风化所行,则物体柔。喧,温也,肝木之性也。和,敷布和气于万物,木之德也。”
 
以上说明风木属性,温和柔软,抒发宣展,对自然界事物具有启陈致新、促进生化的作用。万物生化之所以繁茂,与木德敷和以令五化宣平的调节作用有很重要的关系。
 
肝主敷和功能表现
 
肝主敷和,气血和合《素问·脏气法时论》曰:“肝主春,足厥阴少阳主治,其曰甲乙。”《素问·阴阳类论》曰:“五中所主,何脏最贵……春甲乙青,中主肝,治七十二日,是脉之主时,臣以其脏最贵。”说明春是全年之始,加之肝气主升,敷布阳和之气,对全身气化关系重要。
 
心虽主一身血脉,然血之化生,气之运畅,均有赖肝胆敷和,血液的生成与动静,均与肝胆阳气升发有关,若肝气失和、疏泄无度,则气血沸扬,可见横逆外溢之患;若肝气失运,则气血郁滞,导致脉络瘀阻诸疾。
 
肝主敷和,心气中节明代薛己在《明医杂著》中注曰:“凡心脏得病,必先调其肝、肾二脏,肾者心之鬼,肝气通则心气和,肝气滞则心气乏。此心病先求于肝,清其源也。”清朝黄元御的《四圣心源·天人解·精神化生》认为:“肝血温升,升而不已,温化为热,则生心火。”说明肝气通,则心气和,肝气失和则心气失助而虚乏,故治心病必先畅其肝、疏其络、清其源。《四圣心源·天人解·气血原本》曰:“血统于肝,凡脏腑经络之血,皆肝血之所流注也,其在脏腑则曰血,而在经络则为营。营卫者,经络之气血也。”说明心主一身之血脉,然其血之化生,气之运畅,节律之周规,均有赖于肝胆之敷和以斡旋于其间,才能保证心气正常、运血中节。
 
肝主敷和,谋断适宜《灵枢·本神》曰:“肝藏血,血舍魂。”《素问·灵兰秘典论》曰:“肝者,将军之官,谋虑出焉。胆者,中正之官,决断出焉。”《素问·六节藏象论》曰:“心者,生之本,神之处也……肝者,罢极之本,魂之居也……以生血气……此为阳中之少阳,通于春气……凡十一脏取决于胆也。”《四圣心源·天人解·精神化生》曰:“神发于心,方其在肝,神未旺也,而已现其阳魂……盖阳气方升,未能化神,先化其魂,阳气全升,则魂变而为神。魂者,神之初气,故随神而往来。”
 
肝主敷和,肺气宣通《四圣心源·天人解·气血原本》曰:“肝藏血,肺藏气……午半阴生,阴生则降,三阴右降,则为肺金,肺金即心火之清降者也,故肺气清凉而性收敛。子半阳生,阳生则升,三阳左升,则为肝木。肝木即肾水之温升者也,故肝血温暖而性生发……气统于肺,凡脏腑经络之气,皆肺金之所宣布也,其在脏腑则曰气,而在经络则为卫。血统于肝,凡脏腑经络之血,皆肝血之所流注也,其在脏腑则曰血,而在经络则为营。营卫者,经络之气血也。”《灵枢·经脉》曰:“肝足厥阴之脉……其支者,复从肝别贯膈,上注肺。”故肝能挟生发之气循经而上至肺,助肺之宣降而行治节之权。然肺为娇脏而主皮毛,其所以不被邪气戕害而自立者,实乃营卫之气温行其间,肝藏之血贯注于肺,为之护卫而御外。
 
肝主藏血,内寓少阳生气。卫气亦由精血所生、阳气所化而出。沈金鳌《杂病源流犀烛》曰:“夫少阳起于夜半之子,为肾之天根,其气上升,以应肺之治节。为肾天根,则通乎下,应肺治节,则通乎上。其所以能通乎上下者,以其为中和之极也。唯通乎上下,故得游行三焦。且即三焦之所治……是以肝之为用,能起九地而升地德,亦能出三阳而布天德,皆少阳之妙运也”。唐容川《血证论》亦认为:“以表里言,则少阳之气,内行三焦,外行腠理,为营卫之枢机。”他还指出:“一阳生于水中,而为生气之根。气既生,则随太阳经脉布护于外,是为卫气。”
 
以上黄元御、沈金鳌、唐容川等均认为少阳之气即是卫气,其由少阴、厥阴真精所化,赖肝宣发敷布,游行于三焦,出入于阴阳,以温煦、捍卫机体,发挥着“肝为将军之官”的作用。
 
肝主敷和,脾胃升降如枢《素问·宝命全形论》曰:“土得木而达。”说明脾土得木气才能通达。《四圣心源·天人解·厥阴风木》曰:“冬水闭藏,一得春风鼓动,阳从地起,生意乃萌。然土气不升,固赖木气以升之,而木气不达,实赖土气以达焉……木为水火之中气,病则土木郁迫,水火不交,外燥而内湿,下寒而上热。”《四圣心源·天人解·阴阳变化》曰:“阴阳未判,一气混茫。气含阴阳,则有清浊,清则浮升,浊则沉降,自然之性也。升则为阳,降则为阴,阴阳异位,两仪分焉。清浊之间,是谓中气,中气者,阴阳升降之枢轴,所谓土也。”说明肝胆敷和则土得木而能达,则木对土有生克制化之功。木能“生”土是指肝胆敷和对脾胃有促进其纳谷消化之功(即木能疏土),若脾胃运化太过,则肝胆对脾胃又有调节其过亢的作用(木能克土)。《读医随笔》还强调:“肝者,贯阴阳,统血气,居贞元之间,握升降之枢者也……世谓脾为升降之本,非也。脾者,升降所由之径;肝者,升降发始之根也。”肝胆敷和,升降出入,生克制化都很适宜,脾胃纳谷运化之功能既不衰弱,亦不亢奋,水谷精微因此得以化生。
 
肝主敷和,肾水温化精血肝肾两脏同居下焦,精血同源,互为归化。关于肝肾两脏的关系,陈潮祖在《中医治法与方剂》中指出:“①乙癸同源:肝为藏血之脏,肾脏藏精主髓。肝脏所藏之血实由肾系精髓化生……②水能涵木:肝主筋膜,肾主水液。肝系筋膜有赖肾水濡泽才能活动自如……③同司相火:肝为阴中阳脏,中寄胆火,职司疏泄;肾脏藏精主水,内舍真阳,宜于潜藏。两脏同司相火而相火宜潜。此火能够潜藏,全赖肾阴以为约制,才能控制肝的疏泄,以免相火妄动……④肝肾虚寒或水液失调引起两脏同病亦复不少……阳虚失温,筋脉受寒收引,则呈挛急而痛;水湿阻滞,筋脉受湿而弛,则呈痿酸。”
 
周慎斋《医家秘奥》曰:“木者,火之母也。木浮,则火在上,而肾水寒,木沉,则火在下,而肾水温。”以上说明人体在生理状态下,肾藏之精由肝藏之血所化生,以供机体各脏腑生长发育之需要;生殖之精虽蛰藏于肾,亦由肝胆谋虑决断,以供男女生殖之用。故朱丹溪《格致余论·相火论》曰:“肝肾之阴,悉具相火。”“天非此火不能生物,人非此火不能有生。”强调人之所以富有生命力,无不因于肝肾内寄相火一气之运动。因此,在精血归化、水液代谢及生长繁育诸方面两脏相互为用,相得益彰。
 
由于在肝肾“乙癸同源”中,“木者,水中之生意”,肝胆敷和,“木沉则火在下而肾水温”,有助于肾水温化精血。
 
肝胆失和,肝木自病,亦凌侮他脏肝胆失和导致本经自病,且可凌侮他脏。《四圣心源·天人解·厥阴风木》曰:“盖厥阴肝木,生于肾水而长于脾土,水土温和,则肝木发荣,木静风恬,水寒土湿,不能生长木气,则木郁而风生……故风木者,五脏之贼,百病之长。凡病之起,无不因木气之郁,以肝木主生,而人之生气不足者,十常八九,木气抑郁而不生,是以病也。”故周学海《读医随笔》强调:“医者善于调肝,乃善治百病。”
 
在临床中,肝肾同病而用滋水涵木,温补肝肾;肝肺同病而用清金制木;心肝同病而用调肝宁心或治心宁肝;肝脾同病而用调和肝脾,调和肝胃法等,都是从肝论治其他脏腑病的重要治法。《杂病源流犀烛》曰:“故一阳发生之气,起于厥阴,而一身上下,其气无所不乘。肝和则生气,发育万物,为诸脏之生化,若衰与亢,则能为诸脏之残贼。”
 
肝主敷和与“和”法
 
在肝主敷和的启迪下,在《素问·至真要大论》“气之复也,和者平之……必先五胜,疏其血气,令其调达,而致和平”的导引下,后世发明了“八法”中最多见、最著名的“和”法。“和”是和解、调正之意。和法有狭义和广义之分,狭义者,多针对表里不和、营卫不和之证;广义者,在临床中应用更多,如《景岳全书·新方八阵》言:“凡病兼虚者,补而和之;兼滞者,行而和之;兼寒者,温而和之;兼热者,凉而和之。”和法所治的证候病理,应为脏腑的功能活动与其相应的物质基础不能协调和谐而致病。这样的证候病理,实际上也和肝主敷和的病理改变很相似。《伤寒论》开和法治疗的先导,用小柴胡汤治疗邪在半表半里的少阳伤寒证,也对后世用柴胡汤类治剂,治疗肝胆失敷和类疾病开了先导作用。
 
肝主敷和是指肝能敷布少阳生发之气,燮理气血,促进生化,调整气机运行和新陈代谢,同时还能随神往来,主持或参与协调人体诸脏器功能活动。在“肝主敷和”理论指导下,从肝胆调治多种疾病,既拓展了思路,又提高了疗效。(国医大师 杨震)

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