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泄泻,溃疡性结肠炎,健脾益气清利湿热方

患者名字:郭磊        性别:男           出生日期:32岁
就诊日期:2013.02.18  

初诊               发病节气:
主诉:腹泻、腹痛2年。
现病史:患者于2年前每于饮食不慎或受凉后呈现腹痛、腹泻,未引起注重,予对症处理多能缓解。一年前加剧,在湘雅医院行肠镜查看,确诊为“溃疡性肠炎”,予西药医治症状重复而求中医医治。现大便溏一日1-2次,色黑,偶有脓血粘冻,胃脘饱胀,食后尤甚,左下腹冷痛,口淡口苦。
既往史:体健。
过敏史:无
体格查看:面色萎黄,腹平软,无压痛及反跳痛,肠鸣音可。舌质淡红,苔薄黄,脉细。
辅佐查看:2012.02.01湘雅医院肠镜:乙状结肠多发溃疡,乙状结肠、直肠多发炎症改变。病检:距肛门40cm黏膜缓慢炎症,粘膜下淋巴安排增生。
中医确诊:泄泻
证候确诊:脾胃衰弱,湿热内蕴
西医确诊:溃疡性肠炎
治    法:健脾益气,清利湿热
处    方:党参15g 炒白术15g 茯苓15g 陈皮10g 淮山20g 薏苡仁20g 鸡内金10g 麦芽15g 神曲10g黄连10g 蒲公英20g 败酱草20g 木香10g 甘草3g 白豆蔻10g灵芝20g 干姜6g  14剂,每日一剂,分两次服。

复诊:2013.03.05  前症减轻,大便不成形,一日一行,质稀,色黑,未见粘冻及脓血,胃脘稍有饱胀,口淡口苦,左下腹隐痛,怕冷,舌质淡,苔薄黄,脉细。
处方:党参15g 炒白术15g 茯苓15g 陈皮10g 淮山20g 薏苡仁20g 鸡内金10g 麦芽15g 神曲10g黄连10g 蒲公英20g 败酱草20g 木香10g 甘草3g 白豆蔻10g毕澄茄3g 黄芪20g 三七5g  14剂,每日一剂,分两次服。

三诊:2013.03.18  大便成形,一日一行,时有腹痛、腰冷,大便时夹暗红色血液。舌质淡,苔薄白,脉细。
处方:党参15g 炒白术15g 茯苓15g 陈皮10g 淮山20g 薏苡仁20g 鸡内金10g 麦芽15g 神曲10g黄连10g 蒲公英20g 败酱草20g 木香10g 甘草3g 白豆蔻10g毕澄茄3g 灵芝20g 三七5g 地榆炭10g  14剂,每日一剂,分两次服。

四诊:2013.04.02  大便偏稀,色黑,左下腹不适,怕冷。舌质淡,苔薄白,脉细。
处方:党参15g 炒白术15g 茯苓15g 陈皮10g 淮山20g 薏苡仁20g 鸡内金10g 麦芽15g 神曲10g黄连10g 蒲公英20g 败酱草20g 木香10g 甘草3g 白豆蔻10g毕澄茄3g 灵芝20g 三七5g 地榆炭10g 蒲黄炭10g 藿香10g 14剂,每日一剂,分两次服。

五诊:2013.04.16  大便偏稀,色黄,左下腹冷,纳食可,无显着腹痛。舌质淡,苔薄黄,脉细。
处方:党参15g 炒白术15g 茯苓15g 陈皮10g 淮山20g 薏苡仁20g  黄连10g 蒲公英20g 败酱草20g 木香10g 甘草3g 白豆蔻10g毕澄茄3g 灵芝20g 黄芪20g藿香10g 苍术15g 砂仁6g  14剂,每日一剂,分两次服。

六诊:2013.05.07  大便偏稀,色黄,一日1-2次,纳食可,无显着腹痛。舌质淡,苔薄黄,脉细。
处方:党参15g 炒白术15g 茯苓15g 陈皮10g 淮山20g 薏苡仁20g  黄连10g 蒲公英20g 败酱草20g 木香10g 甘草3g 白豆蔻10g毕澄茄3g 灵芝20g 黄芪20g藿香10g 苍术15g 砂仁6g  葛根30g  14剂,每日一剂,分两次服。

七诊:2013.05.28  大便偏稀,色黄,一日1-2次,纳食可,无显着腹痛。舌质淡,苔薄黄,脉细。
处方:党参15g 炒白术15g 茯苓15g 陈皮10g 淮山20g 薏苡仁20g  黄连10g 蒲公英20g 败酱草20g 木香10g 甘草3g 白豆蔻10g毕澄茄3g 灵芝20g 黄芪20g藿香10g 苍术15g 砂仁6g  葛根30g  14剂,每日一剂,分两次服。

八诊:2013.06.19  大便偏稀,色黄,夹少量血液,一日1-2次,纳食可,左下腹隐痛。舌质淡,苔薄黄,脉细。
处方:党参15g 炒白术15g 茯苓15g 陈皮10g 淮山20g 薏苡仁20g  黄连10g 蒲公英20g 败酱草20g 木香10g 甘草3g 灵芝20g 黄芪20g 苍术15g 砂仁6g  葛根30g 蒲黄10g 白芨10g  14剂,每日一剂,分两次服。

九诊:2013.07.03  大便偏稀,一日2-3次,夹粘冻及血液,纳食可,左下腹隐痛。舌质淡,苔薄黄,脉细。
处方:党参15g 炒白术15g 茯苓15g 陈皮10g 淮山20g 薏苡仁20g  黄连10g 蒲公英20g 败酱草20g 木香10g 甘草3g 灵芝20g 黄芪20g 苍术15g 砂仁6g  葛根30g 蒲黄10g 白芨10g 活血藤15g 延胡索15g  14剂,每日一剂,分两次服。

十诊:2013.07.17  大便偏稀,一日1-2次,夹粘冻及血液,纳食可,左下腹隐痛。舌质淡,苔薄黄,脉细。
处方:党参15g 炒白术15g 茯苓15g 陈皮10g 淮山20g 薏苡仁20g  黄连10g 蒲公英20g 败酱草20g 木香10g 甘草3g 灵芝20g 黄芪20g 苍术15g 砂仁6g  葛根30g 蒲黄15g 白芨10g 三七5g 延胡索15g  14剂,每日一剂,分两次服。

心得体会:
    此患者以腹泻、腹痛为主症,证属中医泄泻范畴。若调度脾胃而不清利湿热毒邪,邪无去路而闭门留寇,助长邪气,使病况重复,若只清利湿热而不调度脾胃,赔补后天之本,则正气愈伤,机体无抗邪之力,导致正虚邪盛,病况发展。在医治过程中时刻要权衡正邪联系,掌握扶正与祛邪的度才能使病况操控,从而到达长期缓解甚至治好。

                                                   签 名:黄亚娟
                                                 2013年 7 月 20  日
指导老师评语(不少于100字):
 
溃疡性肠炎为肠道的非特异性炎症,与本身免疫有关,病况重复,医治困难。中医认为此病与脾胃联系密切,是由于脾胃功用失调,导致湿热毒邪蕴结肠道,医治当固本祛邪,调度脾胃与整理肠道湿热偏重。
                                                   签 名: 蒋士生

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