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治郁病分阶段诊疗思路

郁病是以心情抑郁、情绪不宁、易怒喜哭、胁肋胀痛、咽中异物感等为症状的一种病证。随着生活节奏加快,郁病发病率逐年升高,且趋向年轻化,大于50%的初级保健诊所就诊者,有抑郁症;抑郁症人群约占全球总人数的10%。世界卫生组织预计到2030年抑郁症将成为全球疾病负担第一位,严重影响人们的生活质量,威胁生命健康。西医治疗多以抗抑郁药物为主,此类药易产生依赖性,且常诱发胃肠功能障碍、代谢综合征、性功能障碍等。中医药因其辨证论治及个体化诊治特点,在本病治疗方面优势突出。目前大多医家认为肝气郁结为主要病因,治疗以疏肝解郁为大法,方选六郁汤、越鞠丸、逍遥丸、柴胡疏肝散等,此类药物虽短期疗效显著,但久服易耗气伤津。
 
国医大师杨震为陕西省西安市中医医院主任医师,行医数十载,创新性提出“六型相火”“治肝五论”等病机理论,自拟经验方40余首,形成独具特色的“相火气机学说”和临床证治体系。杨震临床应用“相火气机学说”,以肝经郁热理论为指导,依据郁病发展过程中的不同病机特点,进行分阶段论治,取得较好疗效。本文对杨震基于肝经郁热论治郁病经验进行总结,以飧同道。
 
分阶段诊疗思路
 
肝气郁结肝性喜条达,若各种原因致情志不遂,肝失条达,则肝气郁滞,症见情绪抑郁或烦躁易怒,精神刺激适应能力差,失眠多梦,易惊,或咽中异物感,胁胀窜痛,食欲不振,舌质暗,苔薄白,脉弦。
 
杨震认为此为郁病初期,病在气分,病机为肝气郁结。治疗应依“木郁达之”原则,以自拟疏肝理气汤化裁治疗。方由四逆散合青金丹香饮、越鞠丸组成,四逆散调和肝脾、疏肝理气,是黄元御所言“左升右降,龙虎回环”的代表方,可调节紊乱之气机,复左升右降之常为君;加青皮、郁金、丹参、香橼增强疏肝行气之功为臣;再加越鞠丸行气解郁为佐。杨震强调肝郁本易化热伤阴,本方行气疏肝之性较强,不宜久服。临证可随症加减,若肝郁乘脾、脾失健运,症见痞满、纳呆者,属脾虚湿盛,多合用自拟金砂散(组成:鸡内金、砂仁、薏苡仁、肉豆蔻、茯苓);若肝郁气滞,横逆犯胃,胃失和降,郁热中阻,症见嗳气吞酸、呃逆呕吐者,则合用自拟和胃汤(组成:木蝴蝶、枳壳、佛手、香橼、香附、连翘)。
 
气郁化热若肝气郁结阶段未及时治疗,肝气郁久化热或素体阳盛气郁化火,临床表现为气郁化热之象。症见情绪抑郁严重或烦躁易怒,不易入眠,胁肋胀痛,舌质暗或红,苔薄黄,脉弦数。
 
此时病机为气郁化热,杨震以自拟解郁汤合桑明汤化裁治疗,方由合欢皮、首乌藤、茜草、麦冬、郁金、白芍、佛手、甘松、菊花、夏枯草、决明子、生山楂、桑叶、怀牛膝组成。方中佛手、甘松理气疏肝;茜草清热凉血、化瘀通络;白芍柔肝调肝;郁金、合欢皮调肝木之横逆而不伤肝阴;麦冬凉血养阴以护肝;首乌藤养心安神、祛风通络;桑叶清肝明目,菊花既清肝明目、疏达肝气,又取桑叶、菊花辛凉发散之性做引经之用;决明子利五脏,除肝热;山楂化滞行气;夏枯草清肝火、散郁结;诸药合用共奏疏肝郁、平肝逆、清肝火之效。
 
郁热伤津热为阳邪,易伤阴津,若郁病失治误治,或长期大量服用疏肝理气之品,则易出现郁热伤津之象。症见烦躁易怒,不易入眠,胁肋胀痛,口干、口苦,舌质暗红或红,苔薄黄,少津,脉弦数或细。
 
杨震指出及时截断病邪,防内火伤阴为此阶段治疗要点。应综合疏、抑、平、调、柔各法,选用辛、酸、甘、苦、咸之药,以自拟解郁合欢汤加减治疗。方中佛手、香橼疏肝理气,郁金、合欢皮平肝逆而不伤阴,白芍、牡丹皮调肝柔肝,白茅根酸甘化阴,大青叶、茜草凉血、化瘀通络,天冬、麦冬养阴凉血以护肝。同时杨震强调临床应根据患者体质,按比例适当增减药物剂量,灵活加减变化,失眠较重者加酸枣仁、首乌藤养血安神;肝郁较重者加柴胡、黄芩增强疏解少阳之功;阴伤明显者,加生地黄、百合,增强滋阴清热之效;伴湿热者,加佩兰、藿香、茵陈等芳香化湿之品以清相火。
 
阴虚阳亢肝为风木之脏,内寄相火,主动主升,该特点决定了肝阴易虚、肝阳易亢。不同体质之人及所处阶段不同病机亦不同,临证应根据不同表现特点分清疾病虚实轻重后进行选方遣药,方可事半功倍。
 
肝为刚脏,其用为阳,阳气常有余,气易升,阳易亢。郁病患者若素体阳盛,情志不遂、忧思恼怒致肝失疏泄,郁而化火,气血随火上逆,则肝阳亢盛。张锡纯云:“肝为将军之官,不治则易怒,因怒生热……遂致肝中所寄之相火,掀然暴发,挟气血上冲脑部”,此为该病机的高度概括。此时以实证为主,临症见头晕、头痛、目胀痛、烦躁易怒、入睡困难,舌质红,苔薄黄,脉弦长。
 
杨震认为此时肝阳亢盛为基本病机,应以建瓴汤加减。方中重用山药、牛膝滋补肝肾之阴,柔肝息风,引血下行;同时辅以生龙骨、生牡蛎、赭石、生地黄、白芍、柏子仁重镇潜阳、养血安神,奏镇肝息风、滋阴安神之功,使肝阳得平,内风可息,心神自安,诸症自消。
 
郁病日久若失治误治,易致肝阴不足、肝阳上亢,或肝火炽盛,突受精神刺激,阳气内动化风,挟气血上冲于脑,发为晕厥。叶天士云:“平昔怒劳忧思,五志气火交并于上,肝胆内风鼓动盘旋”;《素问·生气通天论》曰:“阳气者,大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥。”杨震认为此阶段为郁病后期之重症,临症见平素头晕、头痛、烦躁不安,受精神刺激突发晕厥,昏不知人,移时始醒,醒后可如常人,现代医学检查可无异常。
 
杨震认为本阶段治疗应遵循“急则治其标,缓则治其本”的原则。若出现晕厥等急症,治以镇肝息风、滋阴潜阳,兼以醒神开窍。方以镇肝熄风汤加减施治。重用牛膝为君,补肝益肾、引血下行,茵陈、川楝子疏肝郁、泻肝热,生麦芽顺肝木之性,赭石镇肝降逆,龙骨、牡蛎、龟甲、白芍镇肝息风,玄参、天冬合龟甲、白芍滋水涵木、滋阴柔肝。心中烦热甚者,加栀子、石膏清热除烦;痰多者,加胆南星、竹沥清热化痰;尺脉重按虚者,加熟地黄、山茱萸滋补肝肾。若经治后肝阳亢逆、气血逆乱诸证不显,则应从本病之根本病机出发,依据病情需要酌情用药,气郁化热者以解郁汤合桑明汤加减;气郁化热伤津者以解郁合欢汤加减;气滞血瘀明显者以自拟疏肝化瘀汤(组成:柴胡、赤芍、枳实、青皮、郁金、丹参、香橼、鸡内金、鳖甲、甘草)加减,行气活血通络。
 
肝藏血,其体属阴,郁病患者若失治误治,气郁化火,热邪煎灼,伤及肝之阴血,可致肝阴亏虚;或年老体衰,肝肾本虚,情志刺激致肝失疏泄、肝气郁结发为郁病。临症见情绪不宁、急躁易怒、眩晕、耳鸣、双目干涩,舌红,脉弦细或数。
 
针对郁病肝阴亏虚证,杨震以滋水清肝饮化裁治疗。方由六味地黄丸加当归、白芍、栀子、大枣组成。本方为滋水涵木代表方,方中六味地黄丸大补肾水,同时熟地黄、当归、白芍养肝体,柴胡、栀子疏肝凉肝、助肝用,诸药合用奏滋阴养血、清热疏肝之功。
 
典型医案
 
张某,女,46岁。2018年6月8日初诊。诉悲伤欲哭1年余。4年前,患者因爱人去世心情不畅,1年前情绪低落明显,悲伤欲哭,多次于外院门诊就诊,予逍遥丸、百合地黄丸、黄连温胆汤等中药治疗,情绪稍好转,后仍反复。现患者情志不畅,悲伤欲哭,时胆怯,乏力,胸胁胀满,胃脘痞满,纳眠差,大便不成形,日1次,舌边尖红,苔薄黄,少津,边有齿痕,舌下络脉粗,脉沉弦,左寸关大。
 
诊断:(肝气郁结,郁热伤津型)郁病(西医称为抑郁状态)。
 
治法:疏肝解郁,清热凉血。
 
予解郁合欢汤加减:香橼10g,佛手10g,茯苓15g,天冬10g,麦冬10g,合欢皮15g,郁金10g,白芍15g,牡丹皮10g,茜草15g,大青叶10g,白茅根15g,茯苓30g。7服,水煎服,分早晚2次温服,日1服。
 
6月15日二诊:患者诉悲伤欲哭次数减少,乏力、多梦好转,胃脘痞满、两胁胀满不适较前未有明显好转,仍恶心、纳差,眠可,小便灼热,大便黏滞,舌象同前,脉沉细弦。上方加降香12g,甘松12g,百合20g,瓜蒌子20g。14服,用法同前。
 
6月30日三诊:患者情绪好转,紧张胆怯、身困、恶心、口中异味、小便灼热症状改善,仍有胃脘及胸胁胀满,小便稍黄,舌象同前,脉沉细,弦稍滑,左脉沉弦关大。二诊方加黄连8g,干姜8g,败酱草20g,降香12g,沉香曲6g,槟榔12g,山楂12g。14服,用法同前。服药2周后,患者心情明显好转,悲伤欲哭症状未继出现,乏困、胃脘痞满、胁胀满等症渐愈。
 
按本案属郁病范畴,患者因爱人病逝忧思成疾,致肝失条达,气机升降失常,肝郁气滞,日久化热伤阴。目前中医对郁病的治疗多以疏肝理气、开郁为主,但该病服药时间较长,疏肝理气之剂近期疗效尚可,长时间服用易耗气伤阴,久而气阴两虚,疗效欠佳。杨震以自拟解郁合欢汤疏肝郁、平肝逆、清肝火、养肝阴、畅气机、顾护阴液;患者胃脘痞满、恶心,考虑肝郁日久,中焦脾胃运化失常,胃气不降,故在诊治过程中加入辛开苦降、行气消食之品,香橼其干片有清香气,味略苦而微甜,性温,无毒,具有理气宽中,消胀降痰之功;佛手具有和胃止痛、燥湿化痰、疏肝理气等功效;郁金可保肝利胆,利胆退黄的效果,郁金的挥发油对损伤的肝细胞线粒体和内质网有恢复的作用,郁金具有保肝利胆的功效。郁金是祛瘀止血药,只有在既有瘀血又有出血的情况下才能使用。总以调肝脾、畅气机、解郁疾为法,切中病机,故获神效。(李小平 赵晶 陕西中医药大学  郝建梅 西安市中医医院)

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