肺心病虽以咳喘等标实发作为主，但本质属虚、寒，西医多采用解痉平喘、利尿药治疗，虽短期效捷，但长期使用会导致患者心肺阳气亏虚，病情易反复发作。国家中医药管理局重点学科——肺病学科学术带头人、全国名中医韩明向擅长治疗呼吸系统疾病。韩明向认为，肺心病多属阴寒、寒湿类之慢性咳喘疾患，阳虚痰饮内伏，外寒引动内饮为其病机特点，临床强调以温立法，辨证论治。治疗时应注意顾护阳气，即使湿邪化热，用清凉药也应慎重，以免寒凉过度，重伤阳气，造成阳气衰亡之险。临证时要紧扣其“冷、淡、青、稀、白”的症候特点，治疗当以温阳化湿为法，随症选用温药通阳化湿，振奋脾阳、固本培元乃祛除痰湿之关键。通过宣通和温补阳气，温化人体阴翳，以此达到阴阳调和，恢复脏腑功能，有效改善咳喘症状。
肺喜温而恶寒，“湿胜”是产生痰饮的根源，而湿性黏滞重浊，阳气又为湿邪所郁遏，耗伤阳气致“阳微”，导致阳气不足，气不化水，水湿停聚，上逆心肺诱发咳喘。韩明向提出“湿胜则阳微”理论，用温法治疗慢性咳喘收效甚佳。现从“湿胜则阳微”理论探讨“温阳化湿法”治疗肺心病的思路，以期为肺心病的治疗提供新方法。
“湿胜则阳微”理论探析
《温热论》言：“且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也……通阳不在温，而在利小便。”湿为阴邪，碍阳、伤阳，化湿则可通阳、护阳，治疗当以淡渗之品通阳利湿，使湿去阳复则病易愈。“湿盛阳微”一方面是由于湿邪本身为阴邪，容易困厄、耗伤阳气；另一方面是由于采用寒凉淡渗之品治疗湿邪，容易耗伤人体阳气，此所谓“因药致病”。脾为生痰之源，脾阳虚者，本多痰湿，通阳不在温补而在祛湿，通阳的方法在于疏利气机、利小便使邪有出路，多以通利小便达到机体阳气通达的目的。但肺心病属于阴寒类、寒湿类疾患，且患者多为寒湿体质，叶天士在《临证指南医案·湿》病案中非常重视体质在湿邪治疗中的地位，亦有不少治疗寒湿的病案，常选苓姜术桂汤、术附汤等温阳除湿，三仁汤、三香汤、五苓散等利湿宣气，补中益气汤调理脾胃。
因此，临证中不可拘泥于“不在温，利小便”，因“痰饮”总属阳虚阴盛、本虚标实之候，应适当选用温药以温化痰饮。“湿胜则阳微”揭示了阳虚质与湿邪的关系，即阳气不振易生湿邪。湿邪内生，易困阻阳气，其本质上是水液代谢障碍所形成的病理产物。肺主通调水道，脾气散精主运化，而阳气亏虚易致脾阳不振、运化失常，从而导致湿邪内生。此处的“阳”多指肺脾肾三脏的阳气，肺行水、脾制水、肾主水，三脏共同参与人体水液代谢过程。若阳气受损，不能行水，则水湿停聚。湿为阴邪易伤阳气，湿胜则阳微，“湿胜”和“阳微”是相对的；“阳化气”功能不足，阳气失于温煦推动无力，水液代谢失常，导致“阴成形”太过，形成水饮、痰浊等病理产物。
韩明向认为，阳虚易生湿邪，治疗阳虚湿盛，往往助阳与化湿同施，选用麻黄、附子、干姜、细辛、白术以温经散寒、健脾助阳化湿。肺心病患者多由肺脾肾三脏气化失调，痰饮水湿内停，阳气郁遏，“湿胜阳微”所致。湿邪留恋，气化郁阻，猪苓、滑石等利水消肿之药多为寒凉之性，易致湿邪冰伏，酌加温补阳气之干姜、白术、附子，使阴寒湿浊之邪得以温化，小便气化，阳气得复。
温阳化湿为基本治法
湿邪黏滞、重浊，易留滞于三焦，影响阳气正常输布，阻碍气机运行。治宜宣上、宽中、利下，如三仁汤、甘露消毒丹。“通阳”即宣通阳气，用于湿阻气机、阳郁不伸之证，与“温阳”不同，“通阳”适用于湿阻证，其目的在于“通”，“不在温”是温通之意，并非不用温性药。通阳是宣发气机、通津液，对于阳气不化而阴邪壅滞者，可酌加附子、干姜、苍术等温通之品，温通阳气，使气机调畅，小便通利，湿浊外泄，阳气自无阻遏而外达。《湿热病篇》言：“湿中少阴之阳，宜人参、白术、附子、茯苓、益智等味。”王孟英认为：“此湿邪为寒湿也，即湿邪累及阳气之证。”湿邪重浊难消，“通阳不在温，而在利小便”当根据患者不同的表现，选用温药温补阳气以治本。同时，辅以利小便、攻逐水饮的方药温化饮邪以达到标本兼顾。故治当扶阳燥湿，用人参、附子补脾肾阳，茯苓、白术健脾燥湿。因此，对于肺心病之阴寒类、寒湿类慢性咳喘疾病，韩明向多用温润之品治疗。临证不可拘泥于“不在温，而在利小便”，当观其脉证，灵活施治。
温阳化湿运脾阳
肺心病患者常伴有咳嗽、咳痰、气喘胸闷等症状，反复发作，迁延难愈。韩明向认为其病机关键为阳虚阴盛，津液不归正化，痰饮内伏为患，故多以宣肺散寒、温肺化痰为主，以温辨治。湿盛阳困，气化偏阻，则可见“面浮跗肿，足肢清冷，便溏数解不畅，脉濡细”，其因为脾阳不足不能温养，当以温阳化湿为法，方用苓桂术甘汤加减。湿为阴邪，其势流下，以甘淡渗湿之品可使湿邪从小便排出，湿去则三焦气机宣展，阳气通畅。又以桂枝、白术、白豆蔻、附子等性温之品，“太阴湿土，得阳始运”，则阳得以通，脾阳得运，阴寒自消。韩明向以温药治疗慢性咳喘类疾病，多以四子温肺汤（白芥子、黄荆子、葶苈子、苏子、麻黄、杏仁、白豆蔻、白术、茯苓、桂枝、干姜等）、附子理中丸、苓桂术甘汤化裁，与张仲景之“病痰饮者，当以温药和之”相符。
太阴同治化湿浊，三焦同治助宣通
脾虚易生痰湿，上贮于肺，则肺苦气逆，三焦决渎不行，水气泛溢，发为肿、满、喘。韩明向认为，肺心病之本在脾，标在肺，脾为太阴湿土。《灵枢·经脉》记载：“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满，膨膨而喘咳。”治宜两太阴同治，用附子、白术、白豆蔻等温脾阳，脾阳一振则湿浊、阴寒自消，再以桑白皮、葶苈子、防己等祛湿利水药使水湿从小便而出，桑白皮、葶苈子归肺经，既可通水之下源，又得以行水之上源，可调畅肺气，肺气一行，则水湿下输膀胱而出，喘平肿消。肺心病之面浮足肿、喘息胀满多为脾阳亏虚，运化失职，气化阻滞不行而酿生痰浊之象，乃属手太阴肺之治节不利，足太阴脾之清气不升而壅滞，从而导致肺、脾二脏之气结不行，发为胀满。
因此，韩明向指出肺心病非“见胀治胀”，当从两太阴论治，以温阳化湿、行气祛痰为治疗法则。其认为对于湿邪偏盛为主，正气尚可者，又当“先治湿，后治本”，对于湿邪日久，脾肾阳气衰微者，以补火助阳，温运中焦。湿邪从三焦论治是温病学派治湿邪的一大特点，韩明向结合温病治法在临证中对湿阻上焦者加杏仁、白豆蔻等开宣肺气，以滑石、通草通利膀胱；对于脾阳不运、湿阻中焦者，用理中丸、六君子汤温中燥湿、健脾利湿；对于湿热充斥下焦，脘腹胀满、二便不利者，以通为法，选用五苓散、大黄、厚朴、大覆皮等导浊外出。
脾肾同治，益火补土培元阳
肺之呼吸不利，除肺脏之气逆乱，可涉及脾、肾阳气气化不足。肾为阳气之根本，神疲乏力、面浮跗肿、喘息气短为脾肾阳虚、湿阻四肢之象，当以益火补土法培补肾之元阳。韩明向常在方中加附子、肉桂、鹿角霜等温助肾阳，又佐茯苓、白术等温脾阳，脾肾同治以图固本培元。肾阳恢复，进而促进气的产生、运动和气化，使人之面目、肢体浮肿尽退。治疗当以扶阳为主，通过加强机体“阳化气”功能，使机体阳气处于亢奋状态，以温散“阴成形”的痰湿浊邪之物。《金匮要略》中所论述治疗痰饮的方药均为温阳利水之品。
由此可见，阳化气不及，“阳微”导致“湿胜”太过，形成痰浊、湿阻，“湿胜则阳微”是肺心病形成的重要因素。肾为气之根，肾阳乃先天之阳，脾阳乃后天之阳，两者相辅相成，故在疾病的治疗中应培补先天肾阳，温运后天脾阳，使人体阳气的功能恢复。温法在肺系疾病中应用广泛且疗效确切，明·赵良仁《金匮方衍义》曰：“痰饮由水停也，得寒则聚，得温则行，况水行从乎气。温药能发越阳气，开腠理，通水道也。”
韩明向根据长期的临床实践指出，胸胁胀满、心悸目眩、小便不利、水肿、舌苔白滑为肺心病的辨证要点。基于肺喜温而恶寒，确立温阳化湿法为基本治法。
典型医案
刘某，男，72岁。因反复胸闷气喘8年，加重伴双下肢水肿5天于2019年3月15日就诊。刻下症见咳嗽，痰白清稀量多，稍动则喘，午后低热，恶风，头汗出，背部发冷，脘腹胀满，面部及下肢浮肿，小便清长，肢体沉重，口唇青紫，舌淡苔白，脉浮。
诊断：（脾肾阳虚、寒痰阻肺型）肺胀（西医称为肺心病）。
治则：健运脾阳、温化寒痰，兼以利水消肿。
处方：黄芪30g，茯苓24g，葶苈子、大枣各15g，防己、白术、泽泻各12g，白芥子、黄荆子、苏子、杏仁、桂枝各10g，白豆蔻8g，干姜6g。7剂，水煎服。
3月23日二诊：体温正常，头汗止，水肿消除，喘息已平，咳嗽，痰量亦少，仍感背冷，四肢不温，舌象、脉象同前。此为风冷外袭。上方去杏仁、黄荆子、白豆蔻、葶苈子，加制附子（先煎）15g，鹿角霜10g。7剂，水煎服。
5月2日三诊：诸症减轻，背冷明显好转，四肢稍温，舌象、脉象同前。继守上方服10剂。
5月13日四诊：药后诸症悉减，嘱服用肾气丸、参苓白术丸调理。
随访1年，未见急性加重。
按本案患者咳嗽，痰白清稀，脘腹胀满，面部及下肢浮肿，小便清长，舌淡苔白，脉浮，皆呈现出一派寒湿之象，辨为肺肾阳虚、寒痰阻肺证。治法为温阳化饮、健脾补肾，采用四子温肺汤加减。方中黄荆子性温，祛风解表、止咳平喘，与苏子、白芥子合用可外散风寒、内蠲痰饮。患者恶风，易汗出，脉浮，实为表虚，由于表虚阳气不足，湿郁体表而不去，故身重浮肿。此种表虚不可发汗，当以益气固表、健中补胃而外实于表，故以黄芪补表气之虚。患者水湿内停周身浮肿，选用防己通十二经，外宣内达，上行下出，以治肿胀。低热、恶风、头汗出为湿阻上焦之象，以杏仁、白豆蔻开宣肺气、宣发郁热，葶苈子、泽泻泻肺利水消肿以通水之下源。
该方集温化、温补、利湿于一体，补消结合，药合病机。二诊时，患者咳、痰、喘皆减轻，仍有背冷，四肢不温。韩明向认为，此为肾督阳虚太甚之故，加入附子以温养下元，配伍血肉有情之品鹿角霜引诸药直入肾督。三诊时，患者诸症皆减，背冷明显减轻，四肢末端稍温，守上方以巩固疗效，使阳气得复、痰饮得化、气机得降、诸症得除。（刘洋 安徽省淮北市中医医院 郑彩霞 安徽中医药大学第一附属医院）