浅析健脾温肾法在慢性阻塞性肺疾病治疗中的运用
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease， COPD）是呼吸系统常见病， 常以 慢性咳嗽、 咳痰、 气短、 呼吸困难等为主要特征， 属 于中医的 “咳嗽” “喘证” “肺胀” 范畴。 在COPD发 病过程中， 气虚贯穿COPD整个病程， 阳虚则常与气 虚相兼为病， 补气和温阳是治疗COPD的重要手段。 补气以健脾为核心， 温阳以温肾为要旨， 采用健脾温 肾法治疗COPD常可取得满意的临床疗效， 本文对 健脾温肾法在COPD治疗中的运用加以阐释， 以冀为 COPD临床治疗提供新思路。
气虚、阳虚与COPD发生发展的关系
1. 气虚是COPD的发病基础 《素问·刺法论 篇》曰： “正气存内， 邪不可干” 。 人体发病的内因在 于正气不足， 而正气不足最初的表现形式为气虚。 先 天禀赋不足、 后天肌体失养、 时邪反复侵袭、 久病劳 伤成疾均可导致气虚， 气虚贯穿COPD的整个病程。 肺气虚是COPD的始动环节， 肺虚卫外不固， 无力抗 邪外出， 外邪内合于肺， 吸清呼浊之功逆乱， 则肺宣 肃失常， 上逆为咳， 久逆则喘。 久病喘咳则伤肺气， 六淫邪气趁虚而入， 反复侵袭， 正虚邪恋， 经久不愈 而诱发COPD。 脾气虚是COPD的中枢环节， 肺病及 脾， 脾虚失治， 气血生化无源， 脏腑失养， 肌体失荣， 病传心肾则属危重。 若顾护脾胃之气， 则气血渐生， 尚有病情向愈之机， 可见， 脾气虚是COPD传变转归 的重要转折点。 肾气虚为COPD的终末环节， 肺为气 之主， 肾为气之根， 肺主出气， 肾主纳气。 气虚于肺 脾， 常伤及后天之气， 而气虚于肾， 则伤及先天之元 气。 故 《医学源流论》云： “人之死， 大约因元气存亡 而绝……盖元气脱， 则五脏六腑皆无气矣” 。
2. 阳虚是COPD的进展特征 阳虚与气虚既有 联系亦有区别。 从阴阳之性看， 气属阳， 常以阳气统 称， 然从辨证角度看， 二者则各具特性， 不可混淆不 分。 杨宗仰 [1] 指出， 气虚与阳虚为虚寒证的两个不同 阶段， 气虚为阳虚之渐， 气虚偏寒而尚未生寒， 而阳 虚为气虚之极， 阳虚则生寒。 “寒” 的程度为二者在 临证中最主要的区别。 COPD除了典型的气虚证候之 外， 虚寒证候亦比较普遍， 如， 形寒肢冷、 咳痰清稀、 小便清、 大便溏、 舌淡苔白、 脉沉细弱等， 皆为气虚 及阳的表现。 在COPD的早期阶段即可出现肺卫阳虚 之证。 风寒外侵， 内舍于肺， 寒为阴邪， 易伤阳气， 久则耗伤肺阳。 痰湿饮瘀， 久积于肺， 肺气虚损， 宣 肃不及而累及肺阳。 正如 《灵枢 · 邪气脏腑病形》 云： “形寒饮冷则伤肺” 。 当COPD下传于脾肾心， 则阳虚 证候愈发明显。 COPD外感寒邪、 内生寒湿， 滞留中 焦而困阻脾阳。 脾阳虚则失运化之职， 导致COPD患 者出现消瘦乏力、 大肉尽脱、 形消骨立等严重营养障 碍证候。 肺病及心， 心阳虚衰， 温运失职， 寒凝血脉 而加重血瘀； 五脏之伤， 穷必及肾， 肾阳虚衰， 阳不化 气行水， 湿浊内蕴， 外溢肌肤而加重水饮。 可见， 脏 腑阳虚是COPD病情进展的必然结局。
健脾温肾法为COPD治疗的核心原则
1. 补气以健脾为核心 气虚贯穿COPD的全程， 故补气是治疗COPD的基础治法。 不管在COPD早期、 中期或者晚期， 补气均应以健脾为核心。 主要分析如 下： ①脾为后天之本， 气血生化之源： 虽然脏腑之气 有肺气、 脾气、 肾气之别， 然脏腑之气均以脾胃所化 水谷之气为基础。 《素问·阴阳应象大论》云： “六经 为川， 肠胃为海” 。 《脾脏论》云： “五脏皆得胃气， 乃 能通利” 。 清代沈金鳌也提出脾统四脏的观点， 人体 气血之盈亏、 正气之强弱， 主要取决于脾化生气血 津液之功是否正常， 故健脾可以温养五脏之气。 ②从 脾肺关系看， 在五行中， 脾属土， 肺属金， 脾肺为母 子相生关系， 《素问·阴阳应象大论》云： “脾生肉， 肉生肺” 。 补土派宗师李杲也强调： “脾胃一虚， 肺气 先绝” ， 倡导培土生金， 健脾益肺。 ③从脾肾关系看， 《医宗必读》明确提出： “脾为后天之本， 肾为先天 之本” 。 宋代孙兆提出 “补肾不如补脾” 之说， 实为从 补气的角度分析补脾与补肾。 脾为气血生化之源， 气 能化精， 先天之气的充盈需要脾胃化生的精微源源 不断的补充。 先天之气生而有之， 随着衰老而逐渐 衰退， 直接培补先天之气则疗效甚微， 而通过补后天 而济先天之法则疗效显著。 综上可知， 补气最为直接 有效之法为健脾益气。
2. 温阳以温肾为要旨 阳虚是COPD进展的必 然阶段， 气虚及阳， 则需在补气治疗的基础上加以温 阳治疗。 在COPD早期， 以温肺阳、 卫阳为主， 中期以 温脾阳为主， 晚期以温心肾之阳为主。 然而在治疗诸 脏阳虚时， 常以温补肾阳为要旨。 其理由如下： 肾阳为 先天之阳， 蕴含元阳， 为全身阳气之根， 诸脏阳气之 源。 明代张景岳云： “五脏之阳， 非此不能发” 。 温阳 大家郑钦安在《医理真传》中指出： “天一生水， 在 人身为肾， 一点真阳……乃人立命之根” ， 在临床治 疗中尤其强调温扶肾阳。 肺阳蒸腾气化、 温化布津之 力需要肾阳不断充养、 激发。 COPD久病喘咳， 肺阳 受损易累及肾阳， 肺肾阳虚常同时存在， 温肺阳常需 配伍温补肾阳之品。 脾阳主运化之功有赖于肾阳温 养之力， 宋代严用和提出 “补脾不如补肾” ， 实为从 补阳的角度认识补脾与补肾， 清代唐容川曰： “脾体 阴而用阳， 不得命门之火以生土， 则土寒而不化” 。 COPD脾阳虚衰， 则需肾脾同治， 补火生土， 脾阳得 肾阳温煦之力而运化不息。 心为火脏， 通于夏气而内 蕴君火， 肾为水火之宅， 内寄相火， 君火为用， 相火 为根， 而火本阳也， 盖心阳亦以肾阳为本。 COPD心肾 阳虚， 治疗上应心肾并重， 温通心阳， 温补肾阳， 则相 得益彰。 由此可见， COPD诸脏阳虚常累及于肾， 在治 疗中以温扶肾阳为基础， 配合诸脏阳虚之个性用药， 如， 温肺阳之细辛、 温脾阳之干姜、 温心阳之肉桂， 则更易从根本上缓解和消除阳虚证候。
3. 全程益气健脾为主， 根据阳虚温肾为辅 从 补土派强调脾为后天之本而力主培土生金， 健脾益 肺， 到扶阳派提出阳主阴从而力主扶阳温肾， 以及经 过补脾不如补肾和补肾不如补脾的学术争鸣， 脾肾 同治已成为近代医家治疗COPD的共识， 然在COPD 治疗中健脾和温肾的作用和地位， 目前并没有统一的 学术观点。 国医大师洪广祥教授对COPD治疗造诣颇 深， 提出 “补益宗气” 治疗COPD的学术思想， 尤其重 视健脾益气之法。 笔者认为， 健脾可以补气以助阳， 温肾可以补阳以益气， 二者互生互荣， 脾肾同治可以 显著提高COPD的临床疗效。 但在脾肾同治基础上， 应以健脾为主， 温肾为辅。 在COPD早期阶段即开始 健脾治疗， 可以尽早阻止COPD气虚及阳的发生， 截 断COPD从肺脾传入心肾的途径， 起到既病防变的作 用。 气虚与阳虚关系密切， 气阳两虚的基础是气虚， 气虚是COPD发展过程中的关键病机， 抓住气虚这一 主要矛盾， 将健脾之法贯穿于治疗COPD全程， 再根 据阳虚及寒证的程度， 辨证施以温肾助阳之法， 则可 明显改善COPD气阳虚弱之候。
4. 健脾温肾法治疗COPD的选方用药特点 在 COPD气虚阶段， 无论是肺气虚还是肾气虚， 在治疗 上均以健脾为核心。 用药当选甘温， 如黄芪、 党参、 白术、 炙甘草等。 常选方如四君子汤、 六君子汤、 补 中益气汤、 参茯白术散等。 洪广祥教授善用补中益 气汤治疗COPD宗气亏虚， 方中重用党参、 黄芪健脾 益气， 温养中气以滋养宗气， 可缓解COPD宗气亏虚 之本。
当COPD气虚及阳， 即可在健脾益气基础上， 合 用温肾散寒类药物。 用药当选辛热、 甘热之药。 温阳 药如补骨脂、 肉桂、 仙茅等， 祛寒药如附子、 干姜、 蜀 椒等。 常用方如参附汤、 理中汤、 真武汤等。 洪广祥 教授在益气护卫汤（生黄芪、 防风、 白术、 仙茅、 仙 灵脾、 桂枝、 白芍、 生姜、 红枣、 炙甘草） 的基础上， 去仙茅、 仙灵脾， 加补骨脂、 葫芦巴， 名为温阳护卫 汤 [2] ， 以温补肾阳而养肺卫之阳。 在补中益气汤的基 础上， 加锁阳、 山茱萸温阳之品名为补元汤 [3] ， 对于 阴寒重者， 常佐以附子、 干姜、 吴茱萸等。 以健脾温 肾、 培元固本、 散寒通脉治疗COPD气阳虚证， 疗效 显著。
分析洪广祥教授治疗气虚和阳虚的临证用药， 补气健脾类药物在治疗中占据主导地位， 并且贯穿 气虚和阳虚治疗的全过程。 温阳祛寒类药物在治疗 中处于从属地位， 并只在阳虚阶段使用。 具体表现为 重用党参、 黄芪健脾， 辅以山茱萸、 锁阳温肾， 佐以附 子、 干姜祛寒， 党参、 黄芪健脾之品的常用量在30g， 甚至可用至50g， 而山茱萸、 锁阳、 附子、 干姜温肾祛 寒之品的常用量在10-15g。 体现出健脾益气与温阳 散寒的不同作用地位。 用药主要体现如下特点： ①补 气以助阳， 补阳以益气： 气属阳， 气具有温煦推动作 用， 在气阳两虚的情况下， 以健脾益气为基础方， 用 来补充维持人体生命活动的基本物质。 对于气虚兼 阳虚不甚者， 仅使用甘温补法就可以改善气阳虚弱之 候。 临证常用补中益气汤加减治疗， 通过补益肺脾之 气， 健旺宗气， 发挥气的温煦功能， 则阳虚因补气而 愈。 对于阳虚甚者， 阴寒凝闭， 仅使用健脾益气法不 足以祛除阴寒。 阴寒不除， 寒性凝滞， 气因于寒而不 得流通疏散， 需借助祛寒药物辛热之性以温阳散寒。
甘温辛热同用， 则阴寒得散， 阳气得复。 ②寓有少火 生气之义： 少火为初生之火， 生理之火。 温阳之品大 多药性柔润， 守而不走， 小剂量使用即可化生理之 火， 为缓补气阳提供基础； 补元汤中锁阳、 山茱萸均 为小剂量， 用于此并非峻补肾阳， 而在于微微生火， 鼓舞肾气， 取少火生气之意。 使阳化气的作用得以温 和而持久的运行， 气得阳化而泉源不绝。 祛寒之品大 多药性燥烈， 走而不守， 大剂量主要用于阴寒直中之 危重症中， 并应注意治疗疗程， 阴寒即散则应立减 其量， 否则辛热过度， 伤津耗液， 变证丛生。 在COPD 的治疗中， 使用小剂量的祛寒类药物则可避免出现 伤津耗液之弊。 温阳祛寒之品药性如将， 其聚阳之力 强， 而补气之性弱。 在辨证准确的前提下可用其悍性 扭转阴寒直中的危急病势， 但不可为追求速效而纯 用大剂量温阳祛寒类药物， 更应夯实基础健脾益气， 再根据阳虚程度温肾助阳， 方可扭转COPD气阳虚弱 之势。
验案举隅
患者某， 男， 68岁。 2010年12月12日初诊。 在院 外确诊为COPD 5年， 常因反复感冒加重而多次入院 输液治疗。 治疗后病情可缓解， 但久病体弱， 每年感 冒达6-8次。 多次西医治疗后， 疗效不佳， 求治于中 医。 刻下症见： 语音低微， 气短难续， 倦怠乏力， 动 则喘气， 晨起胸闷， 咳痰清稀， 平素畏寒肢凉， 纳差 便溏， 小便清长， 腰膝酸软， 记忆力减退。 舌质暗红， 苔白腻， 脉虚细滑， 右关弦滑， 两尺脉弱。 西医诊断： COPD稳定期。 中医诊断： 肺胀， 气阳两虚， 痰瘀伏肺 证。 治以健脾益气， 温肾助阳， 兼化痰瘀。
初诊选方 补元汤合温阳护卫汤加减： 生黄芪30g， 西党参30g， 炒白术15g， 升麻10g， 柴胡10g， 陈皮10g， 当归10g， 炙 甘草10g， 桂枝10g， 白芍10g， 生姜10g， 红枣6枚， 补骨脂10g， 锁阳10g， 防风15g， 小牙皂6g， 法半夏10g， 桃 仁10g， 卫矛15g。 7剂， 每日1剂， 水煎分两次温服。 二诊（2010年12月19日 ） ： 患者服药后咳痰顿减， 胸闷缓解， 抗寒能力增强， 苔腻消失。
方选补中益气 汤： 生黄芪30g， 党参30g， 白术10g， 升麻10g， 柴胡 10g， 陈皮10g， 当归10g， 炙甘草10g。 长期守方服用。 3 月后随访， 患者咳喘、 咳痰及畏寒肢冷、 消瘦乏力等 COPD的主症得到较大改善， 与同期相比， 体质明显 增强， 期间未因COPD急性加重而入院治疗。
按： 患者处于COPD的缓解期， 但因经常罹患感 冒， 久病体弱， 气虚及阳， 上有肺卫气阳亏虚， 下有肾 元气阳不固， 并夹杂痰瘀实证， 治疗上应遵循补气 以健脾为核心， 温阳以温肾为要旨的原则。 在补气温 阳的基础上兼化痰瘀。 初诊时用补元汤合温阳护卫 汤加减， 补气温阳同治， 补气以培土生金， 健脾益肺 为主， 温阳以肺肾同温， 温肾阳养肺阳为主。 同时加 小牙皂、 法半夏、 桃仁、 卫矛豁痰行瘀。 患者经补气 温阳、 化痰行瘀治疗后， 寒象逐渐消退， 阳虚得以缓 解， 痰瘀尽去， 但气虚尚存。 二诊时更方为补中益气 汤， 长期守方以甘温补气。 体现在健脾与温肾的治 疗中， 重视甘温健脾的基础性作用。 从整个治疗过 程看， 健脾治疗贯穿全程， 占据治疗的主导地位， 温 肾治疗在阳虚得以缓解时即可停用， 处于治疗的从 属地位。 气虚和阳虚是COPD健脾和温肾治疗原则的 理论依据， 气虚的基础性地位决定了健脾治疗的主 导性和重要性， 阳虚的阶段性特征决定了温肾治疗 的从属性， 但二者在COPD的治疗中不可偏废。 分清 COPD气虚和阳虚， 辨证使用健脾温肾法， 可以显著 提高临床疗效。
来源：中华中医药杂志 作者：龚年金 兰智慧 朱伟 张元兵 刘良徛