IgA肾病的中医药治疗进展
IgA肾病是一个病理形态学诊断名词，统计数据表明，我国IgA肾病的发病率占原发性肾小球疾病的35%～55%[1]。其特征性病理改变是以IgA或IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区沉积，部分患者最终发展至终末期肾脏病。临床表现以血尿、蛋白尿为主，可伴有水肿，随着病程迁延，肾功能进行性恶化可合并血肌酐升高、高血压等。现代医学对IgA肾病的发病机制尚未完全阐明，有学者研究发现，IgA肾病具有家族聚集性[2]，临床观察发现其在上呼吸道感染（如扁桃体炎等）后易发病或加重，其他系统性疾病如过敏性紫癜性肾炎、慢性肝炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮等也可导致该病的发生[3]。目前IgA肾病的西医疗法主要是对症治疗、糖皮质激素和免疫抑制剂的应用，但其存在的不良反应较多。中医药治疗IgA肾病有较大优势，能有效改善临床症状，不良反应较小，还能在不同程度减少西药不良反应，因此探寻IgA肾病的中医药治疗方法具有重要价值。笔者通过CNKI电子检索近5年来相关文献，对IgA肾病的中医药治疗方法进行总结，现综述如下。
1 IgA肾病中医病因病机
中医中虽无IgA肾病的病名，但从其发病机制及临床表现来看，可将其归属于“水肿”“血尿”“虚劳”“腰痛”“肾风”等范畴[1]。张昱教授在“肾风病”病机的基础上把“虚-风-瘀-毒”的病机网络作为IgA肾病的内在病机，其中“脾肾两虚”为本，是IgA肾病发病的内在因素，“外风”为始动因素或诱因，“伏风”是导致IgA肾病迁延难愈、病情反复的基本因素，而“内风”的形成，络脉中的“瘀血”，以及“毒邪”的化生是加重肾脏病进展，导致病情恶化的继发性因素[4]。戴希文教授认为，IgA肾病病机总属本虚标实，正虚为本，邪实为标，标实证候中又以湿热、湿毒、风毒、风热、瘀血最为常见[5]。重视对湿热和瘀血等病理产物的清除对控制IgA肾病的发展具有重要意义。曹式丽教授主张从“风”“毒”论治IgA肾病，其中外风侵袭是发病的始动因素，内风为患是重要病变环节，而风湿相搏则贯穿IgA肾病始终；从微观角度来看，免疫复合物于系膜区的沉积可归为外源性毒邪（风、湿、热毒），肾小球系膜细胞和/或系膜基质的增生可归为内源性毒邪（浊毒、瘀毒），而毒邪既是IgA肾病的致病因素，亦是其病变过程中的病理产物，二者相互促进导致毒损肾络是该病的重要病因病机[6,7]。
《灵枢·根结》曰：“太阳为开，阳明为合，少阳为枢。”《素问·六经藏象论》曰：“凡十一脏，取决于胆也。”少阳乃全身气机之枢纽，协调全身脏腑之间的联系，且少阳位于半表半里，为邪气必经之所，全身各脏腑之间的病变均可影响少阳气机，少阳气机失调又能影响全身脏腑，因此少阳枢机不利与肾脏密切相关[8]。IgA肾病病变脏腑多责于肺、脾、肾，并与肝脏密切相关。少阳三焦枢机不利，则肺失宣降、脾失升清、肾脏气化功能失常，气滞水停，日久酿生湿热，阻滞脉道则瘀血生成，最终导致IgA肾病的发生。因此很多医家在此基础上认识IgA肾病并指导临床实践，陈以平教授主张少阳三焦经脉气机不畅导致体内外邪毒弥漫而发为本病[9]；黄文政教授主张“少阳主枢”，枢机不利则水液代谢失常[10]；彭培初教授提倡疏通上、中、下三焦，创制的治疗该病的黏膜方即是其治则思想的具体体现[11]。
2 IgA肾病的中医药治疗进展
2.1 辨证分型论治
张宗礼教授主张对于风热毒邪客于咽者宜疏风利咽，方选银翘散等加减；对于先天不足、风热毒邪侵袭而发病者宜清热解毒利湿，方选大柴胡汤等加减；对于肝胆失疏、邪气内壅者宜疏肝利胆，方选柴玉平肝汤；对于他脏及肾，气滞血瘀者宜补肾活血，方药以补肾活血之品与止血药并用[12]。詹华奎教授将IgA肾病血尿分为4个证型：湿热蕴结型（龙胆泻肝汤合小蓟饮子加减）、瘀血阻络型（自拟活血止血方）、脾肾气虚型（无比山药丸）、气阴两虚型（知柏地黄丸合二至丸）[13]。黄春林教授对IgA肾病的不同临床分型提出了不同的中医治疗思路[14]。发作性肉眼血尿型为外邪入里化热所致，热在上焦宜清热利咽、除痰止咳，方选普济消毒饮等；热在中焦宜清热化湿、健脾止泻，可选择葛根芩连汤等；热在下焦应清热利湿通淋，方选龙胆泻肝汤等；此外离经之血阻滞下焦水道，易发生水瘀互结、肾失气化的变证，此时需配合利水活血方药，如桂枝茯苓丸等。孤立性镜下血尿型脾肾气虚者宜补益心脾、补气摄血，选用归脾汤合二至丸加减；阴虚火旺者宜滋阴降火、凉血止血，选用知柏地黄汤合二至丸加减；镜下血尿伴少量蛋白尿者，推荐使用雷公藤多苷片治疗。血管炎型当清营凉血、活血解毒，宜清营汤合犀角地黄汤加减，若有其他变证则随证治之。高血压型核心病机有阴证和阳证之分，阳证法当补益肝肾、平肝潜阳，方用天麻钩藤汤合二至丸加减；阴证法当益气温阳、健脾补肾，方用金匮肾气丸合二仙汤加减[14]。
2.2 分期论治
IgA肾病缠绵难愈，病机复杂，范永升教授认为应分期论治IgA肾病[15]。治疗当首辨急性发作期还是慢性迁延期，凡是因上呼吸道感染引起疾病发作或病情反复，常选用炙麻黄、百部、桔梗、连翘等药物宣肺利咽、疏风解表，以祛邪外出并进一步防止邪气入里；疾病后期，患者免疫功能低下，则以健脾滋肾治本为要，选用扶助正气的药物如黄芪等以改善机体免疫功能，其治疗方法正是遵从了“急则治其标，缓则治其本”的基本原则，与游培博等[16]的思想不谋而合。张铎教授主张急性发作期IgA肾病主因风热毒邪伤肾所致，临床多表现为一派肾经实热之象，选自创IgA-Ⅰ号方（酒大黄、牛蒡子、生地黄、茜草、生甘草）以清热解毒、泻肾凉血；慢性迁延期IgA肾病主因肾气阴两虚所致，临床多表现为气阴两虚之候，选自创IgA-Ⅱ号方（山萸肉、淫羊藿、肉苁蓉、五味子、川芎）以奏补气养阴、化瘀通络之功[17]。张胜容教授强调病程中活血化瘀治疗应贯穿始终，同时要明辨虚实轻重，治疗过程若出现病情反复、蛋白尿持续不降或激素撤退中病情反弹等情况，首先要排除感染发生的可能，采用清热利湿解毒之法清除隐性感染灶，补清结合，在扶正祛邪的同时避免闭门留寇[18]。
2.3 中西医结合治疗
陈洪宇等[19]对174例IgA肾病患者进行临床观察，发现雷公藤多苷片合益肾活血方治疗能降低IgA肾病患者蛋白尿，降低尿中白介素（IL)-6和肿瘤坏死因子（TNF）-α水平，稳定肾功能，为临床治疗IgA肾病提供了新方法。白雅雯等[20]对中医清热利湿法联合西药治疗IgA肾病进行了Meta分析，系统评价中医清热利湿法联合西药治疗IgA肾病的疗效，结果表明，该法在降低蛋白尿、尿红细胞计数方面疗效显著。李洁等[21]对杭州市中医院的356例IgA肾病患者进行了为期5年的随访观察，发现基于肾病风湿理论的中医联合西药治疗能显著改善IgA肾病患者的病情，7年的肾脏累积存活率为96.1%，表明益肾活血祛风湿中药对IgA肾病有一定的远期疗效。颜思诗等[22]探讨了加味防风汤联合西医常规疗法治疗风湿内扰型IgA肾病的临床疗效，治疗3个月后发现，联合用药能显著提高白蛋白（ALB）水平，降低尿蛋白，缓解临床症状。潘立军等[23]观察补肾调肝化瘀法治疗气阴两虚型IgA肾病的临床疗效与安全性，发现加减乙癸方联合西医基础治疗能更有效减少气阴两虚证IgA肾病的中医证候积分，为IgA肾病的治疗提供了一种新的有效手段。
2.4 中医外治疗法
中医外治通过针灸、艾灸、穴位贴敷等疗法对IgA肾病达到治疗目的。针灸对机体的免疫系统有双向调节作用，艾灸的温热性刺激可通经络、调气血、走阴阳、理虚实，调整各系统脏器的功能；穴位贴敷刺激身体腧穴后，通过经络传导调整阴阳，从而使机体达到阴平阳秘状态。IgA肾病常伴有免疫功能障碍，通过中医外治法可增强或调节免疫功能，使异常的功能趋于正常化。
但目前关于中医外治治疗IgA肾病的相关文献较少，仅有数篇，段华鹏[24]临床观察发现耳尖放血疗法对治疗扁桃体肿大所致IgA肾病有很好的疗效，并且能抗感染、有效降低扁桃体炎症的发病频率；“艾灸温肾养生法”在慢性肾病的治疗过程中可扶正祛邪，值得临床推广[25]；巴元明等[26]采用保肾巴布剂穴位贴敷治疗肾阳虚型及肾阴虚型慢性肾脏病患者60例，并进行分组对照，结果显示，在常规治疗的基础上加用保肾巴布剂穴位贴敷治疗能明显改善患者肾功能和临床症状，提高患者生活质量；王欢等[27]发现艾灸治疗可改善IgA肾病伴中重度夜尿增多症状。
但由于缺乏高质量的临床实验，故上述结论还需进一步研究加以论证。
3 讨论与展望
综上所述，中医药治疗IgA肾病已经有相当多的研究，取得了许多成果，中医药治疗IgA肾病的临床疗效是肯定的，但是其中也存在一些问题。通过检索近几年的文献发现，目前对于IgA肾病的中医药研究以临床观察和个人经验为主，实验研究较少。临床观察纳入样本量较小，有些研究设计科学性不足，导致研究结果说服力不强。对此今后可加强对IgA肾病的实验研究，增加纳入样本量，对IgA肾病的病理机制进行深层次挖掘，积极探寻改善IgA肾病患者肾功能的治疗方法，让中医药为IgA肾病的防治做出更多贡献。
来源：中国民间疗法 作者：潘兰兰 宋纯东
河南中医药大学 河南中医药大学第一附属医院