周围神经卡压性疾病,痹证选用补阳还五汤加减

谢心军治疗周围神经卡压性疾病医案1则精读

 

患者，女，60岁，2019年8月9日以“右手腕部疼痛、麻木8个月”为主诉就诊。患者8个月前无明显诱因感右手腕部偶有疼痛、麻木，活动受限，劳累后加重，休息后缓解，程度呈渐进性加重，发作次数日渐频繁，并出现抓握时右手无力感，近期出现夜间痛醒、麻醒，未予重视；既往有右桡骨远端骨折病史、老年性骨质疏松症病史。刻下症：右手腕部疼痛、麻木，严重时麻木至指尖，活动受限，夜间明显，平素气短乏力，易汗出，面色淡白，夜寐差，二便调，舌质暗，苔白腻，舌底络脉迂曲，脉细；查体：右手腕部外形可，肤温正常，局部压痛，大鱼际肌较左侧萎缩，右肘部、腕部正中神经Tinel征（+），右手肌力较左侧稍弱；辅查神经肌电图：周围神经动作电位波幅低。西医诊断：右肘部、腕部正中神经卡压综合征。

中医诊断：痹证；气虚血瘀证。治以补气活血通络，选用补阳还五汤加减。

处方：黄芪15g，当归10g，赤芍10g，川芎10g，红花3g，炒地龙5g，桃仁3g，鸡血藤15g，葛根15g，木瓜10g，甘草片3g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚两次分服，并嘱患者注意避免右上肢负重，减少右肘部及右腕部活动。

8月16日二诊：患者诉右腕部疼痛、麻木较前好转，未出现指尖麻木，但仍有右手无力感，舌质稍暗，苔白稍腻，舌底络脉可见迂曲，脉细，二次体查较初诊压痛减轻。在原方基础上加黄芪10g，葛根5g。14剂，用法同上。8月23日三诊：患者诉右手无力感明显好转，疼痛、麻木较初诊明显好转，近日未出现夜间麻痛醒。查体示中神经Tinel征较初诊明显减弱，右手肌力较前增强，仍较左侧稍弱。处方同二诊，继续连服14剂加强巩固，并嘱注意腕部休息，避免过劳。

 

按语：周围神经卡压性疾病属中医“痹证”范畴，本案中详细询问患者既往病史，得知其右桡骨远端骨折的治疗方案为手法复位联合小夹板外固定，即非手术治疗；患者为老年性骨质疏松症者，桡骨远端骨折手法复位后，因其原骨折断端处骨痂生长或骨质塌陷等结构变化，极易破坏腕管底部的凹形面，而此处刚好与正中神经穿过的纤维鞘管位置相近，增加了正中神经卡压的可能性[3]。患者右手疼痛、麻木8个月，病程日久，且患者平素气短乏力、易汗出，为肺肾正气虚弱之象，肾为先天之本，肺主卫气宣发，可知患者为气虚体质；此次因局部组织受压致筋脉闭阻，气血运行不畅，血不畅行则为瘀，瘀则不通，不通则痛是为标实，病机为本虚标实。另右手麻木、局部肌萎缩，更印证了经脉气虚无力推动血液运行，致筋肉失养，血虚生风，则有麻木之象，血虚日久，继而出现萎缩之象；气虚不能载血上行，故面色淡白无华；再观其舌苔脉象，辨证为气虚血瘀。故选用补气活血通络之补阳还五汤，在原方基础上加鸡血藤助归尾活血和血，加葛根、木瓜佐地龙活络止痛、解肌舒筋。现代研究表明，补阳还五汤可改善神经纤维损伤，保护低氧损伤的神经元，显著改善血液流变学，具有抗凝血、改善局部血流量、促进血管新生及建立微循环等作用，即活血通络之效[4]；鸡血藤中总黄酮可改善血液系统、抑制血小板聚集，儿茶素对血祖细胞的刺激增殖与分化的活性显著，为补血活血的主要药效物质[5,6]；葛根中富含的异黄酮，如葛根素、大豆苷和大豆黄酮具有保护心肌细胞、增加血流量、改善微循环、减轻肌肉紧张等作用，为活络舒筋的主要有效物质[7,8]；木瓜中脂多糖化合物可有效促进神经生长因子的释放，总有机酸醇提物、总黄酮醇提物具有全身及外周镇痛作用，木瓜苷可通过抑制炎性因子分泌，达到缓解关节肿胀、疼痛的作用，即通络止痛之效[9,10]。全方配伍重在补气，二诊尤是，气可生血，又可行血，血行则瘀自祛，瘀祛则脉通血亦活，即扶正祛邪，祛邪留正。谢心军教授认为周围神经卡压性疾病不应见疼痛而镇痛、见麻木而息风，应在细辨其证候的基础上，坚持理法方药一致，才能有效减轻患者的病痛。

 

周围神经卡压性疾病临床主要表现为手部麻木疼痛、上肢无力，甚或出现肌肉萎缩；其病机多为周围神经穿越骨-纤维管道时出现卡压，甚或出现双卡或多卡[1]。该病发病率高，但患者对于该病的认识程度不高，故多数患者不能得到及时诊治，出现漏诊、误诊[2]。谢心军教授系湖南中医药大学教授、研究生导师，从事中医骨科临床、教学、科研工作近30年，运用中医药治疗中医骨伤疾病经验丰富。现将其治疗周围神经卡压性疾病1则介绍如下。

 

许晓彤 谢心军

湖南中医药大学 湖南中医药大学第一附属医院