《景岳全书》云:“肿胀之病,原有内外之分,盖中满者谓之胀,而肌肤之胀者亦谓之胀。若以肿言,则单言肌表,此其所以当辨也。但胀于内者,本由脏病,而肿于外者,亦无不由乎脏病。”[1]结合现代医学研究,肿胀病可见于心、肾、肝等多种脏器疾病中。此外,仍有部分肿胀病无法用现代医学解释,称其为特发性水肿,从中医角度分析诊治,往往可取得突破和进展。
邵静教授为全国第6批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,中华医学会老年专业委员会副主任委员,从事临床医疗及科研、教学工作30余年,善于运用中医药治疗杂病,其中对不明原因导致的肿胀有较深入的认识。笔者在跟师过程中受益匪浅,现将邵静教授治疗肿胀病的经验整理如下。
1 基本病因病机
邵静教授认为该病看似水病,实则气、血、水三者同病。饮食入胃,经脾胃运化成水谷精微,经三焦气化后生成气血津液。同时,气、血、津液三者互化同行。气在人体之中,引导血液和津液的运行。气无形,血有形,气依于血而不致于浮散。中焦的气化作用使部分津液化赤入手太阴肺经,故津液实属血液生成过程中的一部分。气机运行失常,津液和血行亦失常;津液和血行有停滞,必然导致气机运行失常。张景岳提出肿胀病虽由脏腑病所生,有寒热血气之异,然而终究离不开水气二字[1]。唐容川认为气水血乃一家,可相生,可互病[2]。该病与气、血、水三者关系密切,故邵静教授临床称之为“瘀胀病”。
2 治疗原则——气血水同治,通利三焦,攻补兼施
《肘后备急方》记载了急病的治法及方药,关于病机的论述多概而括之,书中提到:“饮水不即消,三焦受病,小便不利,乃相结渐渐生聚,遂流诸经络故也。”[3]可见葛洪认为水肿病的发生发展与三焦功能正常与否关系密切。历来关于三焦的争议颇多,但均认可三焦有司决渎的功能。李具双[4]认为三焦有其形与质,为五脏六腑之焦膜,三焦如沟渠,通过气化作用疏通水道,使胃纳水谷产生的津液可以入手太阴肺经化为营血,同时使溲液下入膀胱,完成营养的吸收与代谢。邵静教授在治疗肿胀病的过程中,重视三焦的通利,使气、血、水各行其道,同时结合患者的自身情况,辨证施治。
肿胀病以气病为先时,常见肾气虚和脾胃气虚,临床遣方用药常以肾气丸或理中丸为基础,重用黄芪,辅以调气活血行水之品。邵静教授认为《医学衷中参西录》中对黄芪的讲解尤为独到,赞同黄芪补气兼利小便之功,在气病所致肿胀中堪为君药[5]。肿胀病以血病为先时,常以桂枝茯苓丸为基础方,辅以调气行水之品,如三棱、莪术、赤小豆等,邵静教授在治疗该病时常以此三药合用。《医学衷中参西录》提到三棱、莪术可治疗一切血凝气滞之证,用于参、术、芪之中,可收开胃进食、调血活血之功[5]。肿胀病以水病为先时,常以当归芍药散为基础方,加用冬瓜皮、茯苓皮等,再辅以调气活血之品。秦伯未指出水肿已成,虽病不在膀胱,但可适当辅以利水之品[6]。此外,邵静教授认为诊治疾病时不能只看到病邪,疾病本身是一个正邪交争的动态过程,在治疗过程中需顾护正气。《黄帝内经》提出:“正气存内,邪不可干;邪之所凑,其气必虚。”[7]关于水病,胡希恕教授[8]在讲水气病时提出水之所以会产生,与胃的关系密切,往往伴有胃虚的存在,在治疗过程中不可忽视胃气;水之所以停于肌表,多因其有表虚的情况,实表方可不致水病反复。
3 病案举例
患者,男,82岁,2019年6月7日初诊。以“双手及颜面部水肿半月余”为主诉就诊。现病史:半个月前患者无明显诱因出现双手及颜面部水肿,眼睑水肿,双下肢酸困,无恶寒发热,无心慌胸闷,无尿血,曾静滴药物治疗,水肿无改善。为求中医治疗,遂至我院门诊就诊。查血常规、肝肾功能、电解质及小便常规均无明显异常。现症见:双手及颜面部水肿,眼睑水肿,双下肢酸困,面色萎黄,右手背可见瘀斑(患者诉此为静脉输液时所致),乏力,纳欠佳,眠一般,平素大便干,4～5 d一行,常自服清热解毒类药物,小便次数多。舌暗,舌底静脉曲张,苔略滑,脉弦细。既往史:陈旧性心肌梗死、胃部分切除术20余年。西医诊断:特发性水肿。中医诊断:水肿;证属胃虚水泛,瘀血内停。治宜健胃利水,行气活血,通利三焦。方药:党参片15 g,生白术30 g,黄芪15 g,大枣5枚、柴胡15 g,三棱9 g,莪术9 g,赤小豆30 g,泽泻30 g,茯苓皮25 g,伸筋草15 g,川木瓜15 g,南沙参15 g,生姜3片。7剂,四川新绿色中药配方颗粒,热水冲服。
2019年6月14日二诊:服药后双手及颜面部水肿较前减轻,双下肢酸困缓解,纳食较前改善,眠一般,大便3 d一行,小便次数多。上方黄芪加至20 g,7剂,颗粒剂(厂家同上),热水冲服。
2019年6月21日三诊:服药后双手及眼睑水肿明显减轻,纳眠一般,大便3 d一行。守上方7剂,颗粒剂(厂家同上),热水冲服。因患者既往有胃部分切除术病史,且年龄较大,嘱其坚持服药,巩固治疗,防止疾病反复。
按语:该患者年事已高,机体功能渐衰,且常服清热解毒类药物,苦寒之品易损伤胃气,既往有胃部分切除术病史,运化水谷之力较弱,三焦气化不及,故水液不循常道,留于肌肤经络,终成水肿病。胃虚生气不足,故乏力,大便干,4～5 d一行。观其手背可见半个月前静脉用药时所留瘀斑,知其血液素来运行不畅,舌暗、舌底静脉曲张亦是明证,脉弦细亦为胃虚水停之征,故此为气、血、水三者同病。方用黄芪补气利水,白术、党参辅以姜枣健其胃,柴胡梳理三焦气机。三棱、莪术、赤小豆合用以行气调血利水,泽泻、茯苓皮增强利水之力。木瓜味酸而温,可利筋骨、消水胀,伸筋草除湿舒筋活络,二药合用,可改善下肢酸困之苦。南沙参补肺胃之阴。全方气、血、水同治,通利三焦,攻补兼施,故可取效。
4 小结
肿胀病多气、血、水同病,治疗时须三者同治、通利三焦、攻补兼施。邵静教授在治疗肿胀病时,结合患者的自身情况辨证施治,各有偏重。从上述遣方用药中,可以看出邵静教授常用经方治疗,对中药的临床运用受《医学衷中参西录》影响颇深,为后辈指出学习中医的途径,即熟读经典及中医名著,并结合临床不断提高辨证能力,方能继承、发展中医之精髓。
参考文献
[1]张介宾.景岳全书[M].李继明,王大淳,整理.北京:人民卫生出版社,2017:475.
[2]唐宗海.血证论[M].魏武英,李佺,整理.北京:人民卫生出版社,2017:6.
[3]葛洪.肘后备急方[M].广州:广东科技出版社,2018:102.
[4]李具双.三焦与营卫气生成关系浅谈[J].浙江中医药大学学报,2017,41(1):46-48.
[5]张锡纯,重订医学衷中参西录[M].柳西河,重订.北京:人民卫生出版社,2006:119,120.
[6]王慧如,陈子杰,梁艳,等.浅析秦伯未治疗水肿六法[J].中医学报,2017,32(6):964-967.
[7]黄帝内经素问[M].田代华,整理.北京:人民卫生出版社,2005:63,201.
[8] 胡希恕.胡希恕金匮要略讲座[M].北京:中国中医药出版社,2017:223,226.
来源：中国民间疗法 作者：司丹丹
河南中医药大学