初诊: 2013年04月03日
姓名:何某某 性别:女 年龄:40岁 地址:番禺区
主诉:发现尿检异常4年
现病史:2009年8月尿提示潜血1+,蛋白1+;完善肾穿提示IgA肾病,遂后在中山医院予肾炎康复片,金水宝,双密达莫,安博维治疗,已于2011年3月25日停用上述药物。目前尿蛋白-,尿潜血2+,尿红细胞:1+。
症见:目前仍有久坐后双足浮肿,咽喉不适,有痰,腰痛,上腹部灼热感,舌淡暗,苔薄白,脉沉细。
辅助检查:2013-5-2:尿常规:尿潜血2+,尿红细胞1+。血脂:TC:6.6,LDL-C:4.37。激素:FSH:5.20 2013-5-29尿常规:尿潜血:2+,尿红细胞:1+。
西医诊断:IgA肾病(备注:)
中医诊断:尿浊(气阴两虚)
处理:热在上焦者,予以清热利咽解毒,热在中焦予以清热祛湿健脾和胃,热在下焦予以清热利湿;若波及营血出现肉眼血尿,又应以清营凉血为法。该患者有咽喉不适,需清热利咽化痰。应用昆仙祛风除湿和络固肾后,考虑对肾生殖之精的影响,尚需加用右归丸补肾生精。
西药处方:
昆仙胶囊[0.3g*30粒/盒] 1粒/tid/14天/po 2盒
右归丸[45g/瓶(每10粒重1.8g] 9g/tid/14天/po 9瓶
中药处方:
太子参20g 杜仲(盐杜仲)25g 菟丝子(盐菟丝子)15g
女贞子(盐女贞子)15g 山药(淮山)20g 芡实(茨实)20g
小蓟25g 白茅根25g 炙甘草10g
方中太子参、怀山、芡实益气健脾固精,杜仲、菟丝子、女贞子、续断固肾摄精,香附、藿香理气健脾,玄参清热利咽,白茅根、小蓟清热凉血止血。
二诊: 2013年04月17日
症见:乏力,浮肿减轻,腰痛,舌淡暗,苔薄白,脉沉细。
中药处方:
黄芪(北芪)30g 杜仲(盐杜仲)25g 菟丝子(盐菟丝子)15g
女贞子(盐女贞子)15g 山药(淮山)30g 芡实(茨实)30g
白茅根25g 蒲公英20g 旱莲草(墨旱莲)15g
三诊: 2013年07月03日
症见:乏力改善,双足浮肿,腰痛,上腹部灼热感,舌淡暗,苔薄白,脉沉细。
中药处方:
黄芪(北芪)30g 杜仲(盐杜仲)25g 菟丝子(盐菟丝子)15g
女贞子(盐女贞子)15g 芡实(茨实)30g 香附(醋/制香附)20g
续断(川断)20g 小蓟25g 白茅根25g
旱莲草(墨旱莲)15g 三七片(田七片)5g 有瓜石斛15g
四诊: 2013年07月24日
症见:乏力改善,双足浮肿改善,腰痛改善,上腹部灼热感,舌淡暗,苔薄白,脉沉细。
处理:上腹部仍有灼热感,故祛阿胶等滋腻之品,加藿香、海螵蛸理气祛湿和胃。
中药处方:
黄芪(北芪)30g 杜仲(盐杜仲)25g 菟丝子(盐菟丝子)15g
女贞子(盐女贞子)15g 芡实(茨实)30g 香附(醋/制香附)20g