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水肿狼疮性肾炎 方四君子汤益气补胃健脾

患者名字       李某某    患者性别       男
 
患者年纪       71岁      患者住址       甘肃省兰州市城关区
 
主诉              
 
重复肢体浮肿13年,疲倦乏力1周
 
现病史              
 
缘患者于1999年因面子四肢浮肿,伴四肢关节痛苦,在北京协和医院住院医治,查尿惯例:蛋白4+;行血惯例提示三系减少,完善相关查看及肾穿刺活检(详细不详)后确诊为:1.系统性红斑狼疮 2.狼疮性肾炎IV型;行糖皮质激素医治(甲强龙冲击医治后改强的松60mg qd医治)+CTX(总量18g)冲击医治,患者肢体浮肿衰退,屡次复查尿惯例:PRO+~2+;24h尿蛋白定量动摇于1.0~2.0g之间,患者激素逐步减量,后改为激素+骁悉 0.75g bid续贯医治,时有下肢浮肿呈现,经歇息及短程小剂量速尿利尿医治后浮肿可衰退。2008年患者再次呈现面子、下肢浮肿,查24h尿蛋白定量:6.5g,考虑为狼疮复发,医治计划改为:强的松 35mg qd+骁悉0.5g bid+环孢素A 75mg bid口服,经医治后浮肿衰退,尿蛋白减少;医治进程呈现血糖升高,考虑类固醇性糖尿病,后激素快速减量,后维持强的松 5mg qd+骁悉0.25g bid+环孢素A75mg bid医治,时有下肢浮肿,经歇息后可缓解。2012年7月因肝脏肿物破裂出血在美国医院行介入医治,后予调整免疫医治计划为强的松 5mg qd+环孢素A 25mg bid;病况安稳激素逐步减量至5mg qd并停用环孢素。2013年1月24日因“肝肿物”于外院行肝动脉栓塞化疗术(用药为阿霉素50mg与碘油11ml),术后肾功能一度变差,后因双下肢浮肿,伴疲倦乏力纳差,于我院住院医治,经按捺反常免疫,护肾、降压、利尿消肿,化痰解痉平喘等医治后好转出院。1周前患者自觉疲倦乏力加剧,现为求进一步系统诊治,拟“狼疮性肾炎”收入我科住院医治。
 
入院症见:神清,精力疲倦,乏力,胸胁胀闷,活动后加剧,歇息后可缓解,无胸痛,无咳嗽咯痰,口干,无口苦,腰酸,纳呆,眠一般,双下肢轻度浮肿,尿量可,尿中夹有泡沫,大便干。
 
既往史              
 
高血压病史10余年,最高血压185/100mmHg,现服用拜新同 30mg bid+代文 80mg qd+康忻 5mg qd操控血压,自诉血压操控可。高尿酸血症10余年,连续服用别嘌醇0.1g qd医治,近两月停药;2010年因“左边肢体乏力”在广医二院住院医治,确诊为:急性脑梗塞,经医治后患者可自行行走,左边肢体肌力根本正常;2008年在北京协和医院住院期间发现血糖偏高,确诊为:类固醇糖尿病,激素减量后血糖可下降,无服药降糖医治,自诉餐前血糖动摇于6.5mmol/L左右;否定冠心病、消化道疾病等病史;否定肝炎、结核等传染病病史;否定外伤、手术史。
 
开始中医确诊              
 
1.水肿(病) (肝肾亏虚,气滞血瘀)
 
开始西医确诊              
 
1.狼疮性肾炎 (IV型)
 
2.系统性红斑狼疮
 
2013.7.10黄春林教初诊
 
神清,精力疲倦,乏力,胸胁胀闷,口干,腰酸,纳呆,眠一般,双下肢轻度浮肿,尿量可,尿中夹有泡沫,大便干。舌暗红,少苔,脉细。
 
黄老查房后指示:辨病根据:患者,男,71岁,因“重复肢体浮肿13年,疲倦乏力1周”收入院,四诊合参,当属祖国医学“水肿领域,证属“肝肾亏虚,气滞血瘀”。患者疲倦、纳差、脉细为气虚,气血运化无力之象;腰酸、尿中泡沫为肾气亏虚、腰腑失养、固摄缺乏精微下泄所造成的;胸胁胀闷、纳呆、口干、为肝气郁滞,横逆犯胃,津液不能上行之象;久病多瘀,舌暗为与瘀血之象;口干、大便干,舌红、脉细、少苔契合肝肾亏虚之象;综上所述,本病的病位主要在肝、肾、脾,病机为“肝肾亏虚,气滞血瘀”,病性属本虚标实。
 
太子参25g        茯苓皮50g        山药(淮山)20g
海螵蛸(鱼古)15g     醋鳖甲(鳖20g(先煎)   丹参25g
麦芽50g         鸡内金15g        炒薏苡仁(炒苡)50g
半边莲25g        大腹皮15g        厚朴花(川朴花)15g
藿香(广藿香)15g     甘草甘草粒)10g    鸡骨草25g
 
方中四君子汤益气补胃健脾茯苓皮、炒苡仁淡渗利湿,大腹皮、厚朴花、藿香理气健脾,麦芽、鸡内金开胃健脾,半边连、鸡骨草解毒清肝,醋鳖甲活血软肝。
 
2013-07-12 11:06     黄春林教授二诊
 
患者神清,精力稍倦,乏力,腹部胀满较前显着,胃纳差,双下肢浮肿衰退,少量口干口苦,眠尚可,二便调。舌暗红,苔薄黄,脉细。查体:双下肢无显着水肿,予同前。
 
黄教授:效不更方。
 
2013-08-29 08:50    黄春林教授三诊
 
患者神清,精力一般,乏力,腹部稍胀满,胃纳差,眠尚可,尿量可,尿中少量泡沫,大便调。舌淡红,苔少,脉沉细。体格查看根本同前。
 
辅佐查看:肝功:总蛋白(TP): 60.1   g/L,白蛋白(ALB): 34g/L,球蛋白(GLB):26.1g/L。生化:尿素(Urea): 20.8mmol/L,肌酐(Cr): 138   μmol/L,总二氧化碳(TCO2): 16.8mmol/L,钠(Na+): 130mmol/L,氯(CL-): 96.6mmol/L。
 
黄春林教授:经医治,患者病况安稳,腹胀减轻,肝郁脾虚证得到缓解。

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