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沈桂祥诊治“三阳合病”验案辨析

患者臧某,男,48岁。2021年10月15日下午初诊。诉头痛发热夜甚,肢节酸痛乏力一周余。症见昼夜发热,夜间加重,头痛如裂,肢节酸痛,大烦渴,大汗出,清晨减轻,周而复始。乏力纳差,大便偏干。每日上午发热头痛诸症减轻。先后多次核酸检测均为阴性,排除新冠肺炎。西医诊断为急性咽气管炎,予抗生素输液治疗1周,效不佳,遂求诊于江苏省无锡市惠山区康复医院副主任中医师沈桂祥。刻诊:发热头痛如裂,肢节酸痛,乏力,身热汗多濈然,烦渴引饮。咽喉充血不痛,扁桃体不肿大,无咳嗽喘鸣。体温37.8℃。舌红苔黄略燥,脉洪数。
 
辨证属于感冒之太阳阳明少阳合病。治以清泻里热,调和营卫,和解少阳。与白虎汤、柴胡桂枝汤加味。处方:生石膏50g(先煎),知母12g,粳米20g(包),炙甘草6g,柴胡20g,黄芩15g,桂枝10g,白芍10g,生姜3片,红枣5枚,羌活15g,川芎10g,一枝黄花15g,连翘30g,银花15g。3剂。日1剂,水煎,分3次温服。
 
10月18日二诊:初诊方药尽剂,病情减半。体温37.5℃,热退未清,汗多溲黄,苔黄舌红少津,脉洪数。前方加减损益,还以清泻里热,调和营卫,和解少阳,益气养阴清热。处方:生石膏40g(先煎),知母10g,粳米20g(包),炙甘草6g,柴胡15g,黄芩15g,桂枝10g,白芍10g,生姜2片,红枣5枚,羌活10g,川芎10g,一枝黄花15g,连翘30g,银花15g,西洋参8g(另煎兑服),麦冬20g,五味子15g。3剂。煎服法如前。
 
10月21日三诊:二诊方药尽剂,咽红充血消退,发热头痛、大汗、脉洪大十去七八。舌上少津,渴饮减。纳眠可,精神稍振,大便调,溲黄。正虚邪恋,气阴并亏。去连翘、银花、羌活,生石膏减量,西洋参、大麦冬五味子益气养阴,清热生津,扶正祛邪。处方:生石膏30g(先煎),知母10g,粳米20g(包),炙甘草6g,柴胡15g,黄芩15g,桂枝10g,白芍10g,生姜2片,红枣5枚,川芎10g,一枝黄花15g,西洋参8g(另煎兑服),麦冬20g,五味子15g。5剂。煎服法如前。
 
10月26日四诊:发热头身疼痛夜甚以及大热、大汗、大烦渴诸症悉去,神清气爽。体温36.8℃,食纳好,二便调畅,溲清。乏力,思眠。苔薄,脉濡细。再以益气养阴扶正,气血并补,健脾运以善其后。处方:黄芪30g,西洋参8g(另煎兑服),麦冬20g,五味子15g,当归8g,川芎10g,白芍15g,熟地10g,砂仁3g(后下),陈皮8g,白术15g,茯苓15,炙甘草6g。7剂。煎服法如前。
 
按《伤寒论》176条:“伤寒,脉浮滑,此以表有热,里有寒,白虎汤主之。”“表有热,里有寒”,原文传抄错讹,应是“表有寒,里有热”。吴谦《医宗金鉴》言:“里有寒之‘寒’字,当是‘热’字。若是‘寒’字,非白虎汤证也,当改之。”
 
本案患者病属感冒,外有表邪,内有里热,大热,大汗,大烦渴,脉洪大而数;发热头痛夜间加重,清晨减轻,周而复始,为少阳病“寒热往来”证,故为太阳阳明少阳“三阳合病”证,而以“阳明里热证”充斥表里内外为主。取白虎汤清泻里热,柴胡桂枝汤调和营卫,和解少阳于表里之间。更加羌活疏风解表,川芎上行头目以治发热头身疼痛;一枝黄花味辛、苦,性凉,清热解毒,疏风达表。国医大师朱良春谓一枝黄花疗效常在桑菊、银翘诸药之上,并用于其“甲流防治方”中,沈桂祥以之与银花连翘合用治咽部红肿充血、上呼吸道感染,疗效卓著。初诊3剂服完,病情减半。二诊3剂尽剂,表寒里热、发热头痛昼轻夜重、大热、大汗、烦渴引饮诸症十去七八。三诊四诊以后,脉静身凉,诸症尽释。本案辨证准确,方证合拍,“有是证,用是方”,灵活机变,收效甚捷。(张敏红 江苏省无锡市惠山区康复医院)

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