痞满又称胃痞，是由多种原因或诱因导致脏腑气机失调，致使脾失健运、胃气壅塞，进而出现以胃脘部痞塞不通、胸膈满闷为主要症状的一种病证[1]。痞满的记载始见于《伤寒论》“但满而不痛者，此为痞”，明确了痞证的临床表现为满而不痛，即不见或少见疼痛，仅胀满不适。痞满是脾胃系统常见病之一，其发病率较高，好发年龄广，病情易反复发作，难以彻底治愈，严重影响患者的生活质量，相当于西医的功能性消化不良、慢性胃炎等疾病。痞满属于功能性消化不良的一个亚型，以早饱感、餐后饱胀不适、嗳气、食欲不振等为主要临床特征，且无与疾病临床表现相对应的器质性病变及代谢性或系统性疾病，具有反复发作、难以根治的特点。中医认为，痞满的发病关键在于气机阻滞，从气入手探索痞满的治疗方案可提高其临床治愈率，降低病后复发率，改善患者预后。
1 从气论痞满的发病
巢元方认为痞满的病机为“痞者，塞也。言脏腑痞塞不宣通也”，认为痞满发病主要在于脾气不通。《杂病源流犀烛》曰：“痞满，脾病也。”认为痞满主要在脾。脾胃居于中焦，为气机升降枢纽，具有动而不息之性，若脾失健运，不能为胃行气，会导致气机郁结不散，而发痞满。气与痞满的发生关系密切，痞满发病以本虚标实为主，因此从气致病的角度而言亦有虚实之别。张喜德教授治疗脾胃病时强调要重视脾胃病的共有病机，即脾胃升降失职，认为痞满证属肝脾不调、脾虚气逆为多，治宜调和肝脾、补脾降逆，治疗上重视调理气机，固护中气[2]。王长建教授提出临床以肝胃不和型痞满多见，以理气消痞汤治疗肝胃不和型痞满疗效显著[3]。
1.1 气虚
从气虚而言，“胸膈痞满，脾土败也”，说明痞满的发生与脾气虚关系密切[4]。脾主运化，为气之海，主调节气机，脾气充足则运化功能正常，故能为胃行其津液，并正常输布水谷津液到四肢百骸，使机体功能正常；如脾气不足，脾运失健，不能为胃行气，则会影响脾胃的纳运腐熟功能，食物不能正常消化、腐熟，营养物质不能正常运转至机体各个脏器、组织，便会停滞在脾的位置，最终出现脘腹部胀满不舒的症状。
1.2 气实（郁）
从气实而言，主要涉及情志致病，情志致病主要是通过影响人体气机，使机体气机发生紊乱，影响气血的正常功能进而发病。有学者认为情志致病主要通过影响脾、肝，且相较于饮食、外感所致的脾胃疾病而言，情志所致的脾胃病更为多见[5]。《丹溪心法》曰：“中焦者，脾胃所属。凡六淫七情……终日犯及脾胃，中气必为之先郁。”《景岳全书》曰：“脾胃之伤于情志者，较之饮食寒暑为更多也。”肝主疏泄，可调节情志和气机，并通过调节气机帮助脾脏转运。肝的功能易受到情志的影响，如情志顺遂，那么肝的功能如常，一旦情志不畅，影响肝的功能，出现肝气不疏，肝气郁结，逆犯脾胃，出现痞满。肝主气降，脾主气升，对于机体而言，肝气当降，如突然上逆，则会影响机体气机的运转，进而影响脾气运化，便会出现上腹部胀满、嗳气等症状[6]。人之五脏均与情志有关，皆可通过相关情志造成机体发病，如抑郁恼怒伤肝，肝失疏泄，肝气横逆，乘脾犯胃，可致脾胃气机滞于中焦，发为痞满；忧思多虑则伤脾，脾气郁结，气机升降失常，胃气壅滞，亦可发为痞满。赵琦教授认为，长期精神焦虑、情志抑郁易导致肝气郁结，肝气失疏，气机升降失常，横犯脾胃，脾胃气机失调则出现痞满，痞满发病在脾、胃，与肝密切相关[7]。
痞满的病机因素主要是气机升降失常，气机壅阻于中焦是痞满发生的关键。气与痞满的发生关系密切，气虚则脾运无力，饮食水谷阻滞中焦，气运失健可发痞满；气机紊乱，阻碍脏腑及气血正常运行，脏腑功能紊乱，脾气不运，胃气壅塞亦可发为痞满。
2 从气论痞满的治疗
2.1 治虚
痞满发病以本虚为主，故对于因气虚所致的痞满，治以益气健脾。崔珊珊等[8]研究发现餐后不适综合征患者中脾胃虚弱型（气虚型）占所有类型痞满的比例较高，是临床常见的证型之一。此证型痞满临床表现为脘腹满闷，自觉症状时轻时重，伴见脾气虚症状，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治疗以四君子汤或异功散益气健脾。气健则脾运正常，病可自愈。
2.2 治实
痞满发病以邪实为标，标实有寒、热、痰、湿、食、郁（气郁）、瘀之别，本文主要从气机紊乱进行论述。肝主疏泄，助脾脏纳运；脾主运化，调肝之疏泄，两脏在生理功能、病理改变上相互影响，因此治疗痞满属于气郁证者应从肝、脾考虑。《黄帝内经》曰：“见肝之病，知肝传脾。”《临证指南医案》曰：“补脾必以疏肝，疏肝即以补脾也。”国医大师李振华强调“治脾必须治肝”[9]，在临床上多以木香、柴胡等疏肝理气，应用同调肝脾药物。关于气机紊乱所致痞满，常见证型为肝胃不和，此证临床多见胃脘部痞塞胀满，伴见肝郁气滞或肝火上炎症状，病情可因情志不遂而发或加重，舌质红，舌苔白，脉弦或弦细。治疗以柴胡疏肝散或逍遥散疏肝理气，和胃运脾。
3 病案举隅
患者，女，53岁，2019年11月6日初诊。因“两个月前无明显诱因出现胃脘部不适”就诊于当地医院，胃镜示：慢性萎缩性胃炎伴糜烂，胆汁反流。未予重视，未进行系统治疗，此后症状反复发作。1d前生气后上述症状再次发作并加重。现症见：胃脘部胀满不适，每因情绪波动或过食加重，偶有反酸、胃灼热，平素性格急躁、易怒，饮食正常，睡眠正常，大便干（多日一行），小便正常。舌质红，苔腻，脉弦滑。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：痞满，肝郁气滞证。治疗采用疏肝和胃、行气导滞之法，拟方以柴胡疏肝散加减治疗。处方：柴胡15g，陈皮15g，香附15g，川芎15g，枳壳10g，白芍15g，甘草片10g，大黄3g，赤芍15g，木香10g，槟榔10g，乌药10g，沉香10g（后下），煅牡蛎30g（先煎）。7剂，每日1剂，每剂水煎取汁300mL，每次150mL，每日早晚分服。
2019年11月13日复诊：患者自诉胃脘部不适症状明显改善，但过度情绪波动时仍有轻微胃脘部不适发作，无其他不适。舌淡红，苔薄，脉弦。辨证仍属肝郁气滞，故前方去大黄、赤芍、槟榔、煅牡蛎，加郁金10g。嘱患者服药1周，1周内如症状无发作，可不必再来就诊。患者此后未再复诊。
按语：该例患者平素性格急躁易怒，怒则伤肝，肝脏受损，肝气失于条达，横逆犯脾胃，气阻中焦，中焦气机郁结不散，出现胃脘部胀满不舒症状；肝气郁结犯胃，加之肝胆互为表里，胆汁犯逆，可见反酸；脾胃运化失常，气不能下传大肠，大肠传导失司，排泄糟粕功能异常，可见排便困难之症。四诊合参，中医诊断为痞满之肝郁气滞证。治疗以疏肝和胃、行气导滞的柴胡疏肝散为主方，加行气导滞消积的大黄、木香、槟榔等药进行治疗。
方中柴胡疏肝解郁，为君药；香附理气疏肝止痛，川芎活血行气止痛，二药相合，助君药解肝经之郁滞，增强行气活血止痛之功，为臣药；陈皮、枳壳理气行滞，芍药、甘草养血柔肝，缓急止痛，为佐药；甘草调和诸药，为使药。另以木香、槟榔行气导滞，调中止痛，消脘腹胀满，除里急后重；大黄攻积导滞，泄热通便；煅牡蛎制酸抑酸；乌药、沉香加强理气健脾之功；赤芍清热活血止痛。诸药合用，以行气导滞为主，配以清热、攻下、活血之品，共奏行气导滞、攻积泄热之功。气行郁解，脏腑气机正常运转，则病可自愈。
4 小结
痞满的病机主要是胃气壅滞，气机升降失常，气机壅阻于中焦是痞满发生的关键，临床治疗痞满可首先从气的角度入手。中医药从气论治痞满在临床上疗效显著，且目前关于气与痞满发病、治疗的相关文献也日益增多，能更好地指导今后临床用药。
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