梁彦运用“泻康饮”治疗慢性腹泻经验
梁彦主任医师是北京市海淀区首批名老中医 专家学术经验传承工作指导老师，岐黄生涯三十 余载。擅长呼吸系统、消化系统及妇科、儿科的 中医治疗，梁老师自拟泻康饮治疗急慢性腹泻经 验介绍如下。
1 慢性腹泻病机
腹泻是消化系统常见病症，是指病程≥2 个月 或间歇期 2 ～4 周的复发性腹泻。症状表现为排便 次数增多，大便稀薄或水样，伴有腹痛、肠鸣、 腹胀、少腹重坠不适等。多种原因皆可以引起， 如现代医学的肠道感染性疾病、肠易激综合症、 溃疡性结肠炎、克隆氏病等 ［1 ］ 。属中医学 “久泻” 范畴，病程迁延反复，日久难愈。 腹泻病位在肠，病变脏腑在脾胃，脾的运 化功能受损，则湿自内生，升降失常，水谷并 走于下而作腹泻。《景岳全书·腹泻》谓 “腹泻 之本，无不由于脾胃” ， 《素问·阴阳应象大 论》谓 “湿胜则濡泄” 。该病根本病机为脾虚夹 湿，脾虚和湿盛，贯穿疾病始终。慢性腹泻病 延日久，脾胃虚弱，湿浊停滞，影响中气斡旋， 清阳不升，浊阴不降，脾胃受纳失职，肠腑运 化无权，水湿精微夹杂而下，发为泄泻。可见 脾胃虚弱是导致慢性腹泻发生的关键，水湿是 其病理产物。虽其病机虚实夹杂，然其根本在 于脾虚。故慢性腹泻必以脾虚为致病之本，健 脾之法当为治泻第一要务。健脾不仅应体现在 慢性腹泻的不同证型中，亦须贯穿于治疗之始 终，因澄源方能清流，诸邪失去了其赖以生存 的病理基础则难以为患。
2 治法治则
慢性腹泻，其主脏在脾、主因为湿。治湿应 从脾着手，可运用健脾、运脾、升脾三法。脾气 虚衰，脾失键运，内生寒湿或湿热，治疗当健脾。 健脾当以四君、参芩白术之类。脾为湿困，气化 遏阻，清阳不升，清浊不分，当运脾。运脾者， 燥湿之谓，如苍术、厚朴、藿香、豆蔻之类。中 气下陷，清阳不升，需振奋脾气，宜加入升阳药， 使气机得畅，恢复转枢，少许与之轻可去实，多 则反疏泄太过，而泄泻更甚。健脾、运脾、升脾 灵活运用，为泄泻治脾之根本。
3 经验方剂泻康饮
3. 1 组成
苍术 10 g，白术 10 g，茯苓 15 g，炮姜 6 g， 白芍 15 g，木香 10 g，薏苡仁 30 g，焦三仙 30 g， 马齿苋 30 g，蒲公英 15 g，藿香 10 g，黄芩 10 g， 陈皮 10 g，法半夏 10 g，黄连 3 g。
3. 2 方解
方中二术为君，苍术苦温燥湿健脾，芳香 化浊，为治疗中焦湿困之要药。白术甘温补脾 燥湿，为治脾虚之要药，二药合用，为健脾燥 湿最常用的配伍之一。黄元御云: “白术守而不 走，苍术走而不守，故白术善补，苍术善行。 ” 《得配本草》认为，妄用白术可令中气愈滞，胃 中愈闭，肺金绝其元，若配苍术之芳香健胃， 则可防白术 “闭胃气” “绝金元”之虑。而苍 术辛散，过用有耗气之弊，配白术补气守中， 则可顾其耗气之虑。二药相伍，一散一补，一 走一守，一胃一脾，动静结合，补而不滞，则 中焦得健，脾胃纳运。梁师常用此药对治疗脾 胃不健，纳运失司导致的消化不良、食欲不振 恶心、呕吐等各种消化系统病症。对于两药的 用量，多遵 《本草崇原》所云: “凡欲补脾，则 用白术，凡欲运脾，则用苍术。欲补运相兼， 则相兼而用。如补多运少，则白术多而苍术少; 运多补少，则苍术多而白术少。 ”梁老师临证一 般根据虚实偏重之不同，调整剂量，虚则重用 白术补脾，实则重用苍术燥湿。
臣药之中，茯苓、薏苡仁，利水渗湿、健脾 止泻; 藿香芳香醒脾，化湿运脾; 三药共用，起 到健脾醒脾运脾之效果。
半夏、陈皮相伍使用，出自 《太平惠民和剂 局方》之橘皮半夏汤。半夏长于燥湿化痰、降逆 止呕，陈皮长于理气健脾、燥湿化痰。二药参合， 半夏得陈皮之助，化痰湿之力尤胜; 陈皮得半夏 之辅，则痰除而气自下，理气和胃之功更著 。“脾 喜燥恶湿” ，二者相使相助，共奏燥湿化痰、健脾 和胃、理气止呕之功。各种慢性胃病，病程日久， 多存在脾虚一证，脾为运化水湿之脏，脾不运化 则水聚为痰; 而胃为 “水谷之海” ，脾胃失和痰湿 中阻可引起气机不畅，导致脘腹胀满、恶心呕吐 等症。梁师常以此药对治疗各种慢性胃病，尤其 是兼有咳嗽、咯痰等肺系症状之患者; 半夏常用 剂量为 10 g，陈皮常用剂量为 10 g。
肠腑湿热证是肠道疾病中的常见证候。湿热 内蕴影响肠道功能，则出现排便次数增多。湿热 内停，阻滞气机，肠道气机不畅，则出现腹痛等 症 ［2 ］ 。故在治疗上，需用清肠化湿之品，且需佐 以行气之品。清肠化湿多选用马齿苋、黄芩、蒲 公英，白芍，还可行气消胀、缓急止痛。行气多 用木香、陈皮。肠腑湿邪得化，热邪得清，故腹 泻、腹痛、胀满等症可除。
马齿苋具有清热解毒、利水去湿、散血消肿、 凉血止血、止泻利之功效。现代药理研究表明， 马齿苋对痢疾杆菌、伤寒杆菌和大肠杆菌有较强 的抑制作用，有 “天然抗生素”之称 ［3 ］ 。而且马 齿苋能够有效控制肠道慢性炎症，并降低炎症癌 变率。此药可治疗腹痛、腹泻、便下赤白黏冻、 里急后重等中医辨为 “痢疾”的病证，即现代医 学之急慢性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、炎症性肠 病(溃疡性结肠炎、克罗恩病)等。此类疾病一般 病位在肠，与脾胃有密切关系，多由感受外邪或 饮食不节，致湿热疫毒蕴结于肠腑，大肠传导失 司，气血壅滞，脂膜血络受损化为脓血而发为痢 疾。梁师认为痢疾最当察虚实、辨寒热，对于辨 证属实、属热者，当以马齿苋清化肠道湿热。马 齿苋入大肠经，可使其清热解毒除湿、凉血止血 之力倍增。在此药对基础上，还当配以调气行血 之药，以更好地发挥作用所谓 “调气则后重自除， 行血则便脓自愈” 。而对于痢疾辨证属虚、属寒 者，此药对还当配以温补脾肾药，使其既能发挥 清肠的功效，又可苦寒而不致伤正。对于慢性痢 疾患者，还当时时顾护胃气，可在健脾益气、扶 助中焦的基础上，佐以此药对，梁老师临证使用 马齿苋 30 g。
蒲公英味苦甘、性寒，入肝、胃经，具有清 热解毒、散结消肿的作用 。《本草求真》言及蒲公 英时，认为其 “内消须同夏枯、贝母、连翘、白 芷等药同治” 。受此启发，梁老师在治疗慢性胃炎 时也常用此药，苦寒健胃、消痈。蒲公英 ［4 ］ 的现 代药理研究证实，该药具有不同程度的抗幽门螺 杆菌作用。对于有幽门螺杆菌感染，又因不良反 应不能使用西药三联或四联疗法、或西药杀菌疗 效不佳的慢性胃炎患者，常加用蒲公英以抗幽门 螺杆菌，剂量为 15 ～30 g。梁师认为蒲公英用量宜 大，否则其清热之力不彰。
佐药为炮姜、黄连。久泻临床多见寒热错 杂，虚实互见之症，梁师强调不可混淆，实当 细察。用炮姜反佐黄连，用于阳气不足，湿热 不能运化之时，有通阳的作用。古人有黄连厚 肠胃之说，黄连乃苦寒泻火、清热燥湿之品; 炮姜辛温，温中散寒，辛热与苦寒药配伍组合， 则一薄一厚，一阳一阴，使清热而不患寒，散 寒而不忧热，二者相反相成，从而平衡阴阳， 斡旋气机，临证用3 ～ 6 g，还可根据病情的偏寒 偏热酌情加减。
焦三仙为方中使药，三药可消食化积，炒焦 还能止泻止痢。
3. 3 加减
若脾虚湿困，脾气下陷，宗 “下者举之”之意，用升提清阳、潜降湿浊之法鼓舞胃气上升， 使小肠恢复正常的分清泌浊功能，泻下自止。梁 师多用葛根、防风、升麻，因风药既有胜湿止泻 作用，又能鼓舞胃气，振奋脾阳，健脾升清。尤 其擅用荷叶，因其善主阳明之分，既能生津通脉， 又能升清止泻，鼓舞胃气。若脐腹冷痛者，手足 不温，多为脾阳虚衰，阴寒内盛，可用理中丸温 中散寒。若久泻不止，中气下陷，或兼有脱肛者， 可用仿补中益气汤之意加黄芪、党参、升麻，以 健脾益气，升阳止泻。久泻反复发作者，还可加 乌梅、甘草酸甘敛肝，收涩止泻。若表寒重，可 加荆芥、防风疏风散寒; 若外寒内湿，饮食生冷， 腹痛，泻下清稀，可加纯阳正气丸温中散寒，理 气化湿。若湿邪偏重，腹满肠鸣，小便不利，可 加用胃苓汤健脾行气祛湿。加藿香、厚朴、茯苓、 猪苓、泽泻。夹食滞者，加神曲、山楂、麦芽消 食导滞; 食积较重，脘腹胀满，泻下臭如败卵， 可仿枳实导滞丸之意，加枳实、大黄。若肾阳不 足，兼见腰膝酸软，五更泄者，可加四神丸补益 肾阳、固本止泻。
4 病案举例
例 1. 患者，女，73 岁，2014 年 10 月 9 日初 诊。主诉: 2 年来每因饮食不慎或受凉引起腹痛腹 泻，大便日解 3 ～ 4 次，少腹拘急，大便急迫，泻 后腹痛减缓，伴脘腹胀痛，四肢不温。结肠镜检 查未见异常，曾服用氟哌酸胶囊及止泻中成药等， 病情未减。纳可，寐可。舌淡，苔白厚; 脉沉细。 查体: 腹部无压痛。西医诊断: 慢性胃肠炎; 中 医诊断: 泄泻，辨证: 脾虚湿盛，中阳不振。治 以健脾化湿、升阳止泻，方药组成: 附子10 g，茯 苓 15 g，炮姜 6 g，苍术 10 g，白术 10 g，炒白芍 15 g，薏苡仁 30 g，马齿苋 30 g，蒲公英 15 g，藿 香 10 g，焦三仙30 g，木香10 g，黄芩10 g，陈皮 10 g，黄连3 g。7 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分 服。忌食生冷辛辣。
10 月 16 日二诊，患者服药后，症状缓解， 大便日解 2 次，型细质溏，诉食欲不振。舌边尖 红，苔中白黄略厚; 脉弦滑。上方加升麻 6 g、 砂仁10 g、豆蔻10 g、炒麦芽30 g。7 剂，煎服法 同前。
10 月 23 日三诊，诸症缓解，大便每日 2 行， 质软，食欲尚可。继服二诊方 6 个月，巩固疗效。 嘱注意饮食调理，随访 6 个月未见复发。
例 2. 患者，女，49 岁，2012 年 5 月 3 日初 诊。主诉: 腹泻、腹痛 3 年。大便溏烂，带黏液， 伴有左下腹痛，每天 3 ～ 4 次，常有排不尽感，稍 有饮食不慎即出现左下腹痛剧，腹泻如水样，完 谷不化，一直采用中西药治疗未见好转。辅助检 查: 乙状结肠呈慢性炎症改变。纳少，食后腹胀， 时感疲惫，口淡口苦。舌淡胖有齿痕，苔黄滑; 脉弦滑。西医诊断: 慢性结肠炎; 中医诊断: 泄 泻，辨证: 脾虚气滞，湿热蕴结。治以健脾行气 导滞，清化湿热，方药组成: 茯苓15 g，炮姜6 g， 苍术 10 g，白术10 g，白芍15 g，木香10 g，薏苡 仁 30 g，焦三仙 10 g，马齿苋 30 g，蒲公英 10 g， 藿香10 g，黄芩10 g，陈皮10 g，半夏10 g。7 剂， 水煎服，每日 1 剂，早晚分服。
5 月 10 日二诊，药后大便每天 2 ～ 3 次，偏 烂，腹痛、腹胀减轻，口淡。舌淡胖，苔白腻; 脉弦滑细。继服上方 7 剂。
5 月 17 日三诊，患者共服药 14 剂，诸症减 轻，大便已成形，每日 1 ～ 2 次，腰痛，小腹冷。 舌淡胖有齿痕，苔白; 脉细滑。上方加桑寄生 30 g、乌药 10 g，7 剂，煎服法同前。患者坚持服 药 2 个月，大便转为正常，无腹痛不适，腰痛好 转，纳可。
来源：北京中医药 作者：王婕 梁彦