李应存运用敦煌泻肝清毒调气血法治疗老年肠痈经验
李应存教授是我国敦煌医学专家，敦煌医派代表人物，甘肃中医药大学附属医院敦煌医学特色专科专家，国家中医药管理局“十二五”重点学科敦煌医学学科带头人，主编或参编著作30余部，发表学术论文100余篇，临床善用敦煌医学理论与敦煌医方治疗疾病，疗效显著。李应存教授结合临床实践经验，提出敦煌医学理法新用观，如针对肝实证及兼证，在辨证使用敦煌大、小泻肝汤的基础上，提出敦煌泻肝实脾法、泻肝宣肺法、泻肝补肾法、泻肝养心法等治疗大法，已成为敦煌医派领域的重要内容。本文总结李应存教授运用敦煌泻肝清毒调气血法治疗老年肠痈经验，以飨同道。
1 肠痈概述
肠痈是指发生于肠道的痈肿，可归属于现代医学“急性阑尾炎”范畴[1]。肠痈病名最早见于《黄帝内经》，《素问·厥论》言：“少阳厥逆……发肠痈不可治，惊者死。”[2]腹痛是肠痈的典型症状，始发于上腹，逐渐移向脐部，数小时后转移并局限在右下腹，疼痛拒按，可伴有乏力、发热、厌食、恶心、呕吐等症状。相关研究表明，老年人患急性阑尾炎与阑尾的解剖生理特点有关，随着年龄增长，阑尾管腔逐渐变窄，阑盲瓣萎缩退化，难以阻挡粪便、未消化食物、寄生虫的进入，易引起阻塞，造成阑尾局部组织缺血和坏死[3]。老年肠痈患者的全身症状较轻，体温升高亦不明显，甚至降低，此外老年人感知觉减退，难以及时感知腹部疼痛，或疼痛部位模糊不定，易导致病情延误[4]。手术治疗是治疗老年肠痈的主要方式，但术前准备及术后护理要求较高，加之老年人体质较弱，部分患者更倾向于选择保守治疗。
李应存教授认为肠痈的病机为肝实气滞，气血运行不畅，导致血瘀，瘀久化热，热积肉腐，发为本病。《扁鹊心书》云：“此由膏粱饮酒太过，热积肠中，久则成痈。”[5]李应存教授治疗肠痈首重泻肝通腑畅气机，肠腑以通为补，肠腑气机通畅，气行则血行瘀化；次而清毒攻邪消瘀滞。此外，李应存教授强调老年肠痈患者体质虚弱，多气血两虚，治疗应兼顾调补气血，故临床合用敦煌大泻肝汤、反花疮方及疗风虚瘦弱方治疗本病，以求泻肝通腑消痈，扶正调补气血，畅气机，治病求本，标本兼治，以减少疾病的复发。
2 敦煌泻肝清毒调气血法及所用方药
李应存教授所用敦煌泻肝清毒调气血法是将敦煌大泻肝汤、反花疮方和疗风虚瘦弱方合用。敦煌大泻肝汤出自敦煌遗书《辅行诀脏腑用药法要》。该文献内容较为完整，以脏腑学说为基础，主要论述疾病治法、古经方主治及配伍方药，具有较高的学术及临床价值。《辅行诀脏腑用药法要》记载了众多辨治五脏病证的古方，其中大泻肝汤“治头痛，目赤，多恚怒，胁下支满而痛，痛连少腹迫急无奈。方：枳实（熬）、芍药、甘草（炙）各三两，黄芩、大黄、生姜切，各一两”[6]。此外《辅行诀脏腑用药法要》阐述了肝病的补泻原则：“肝德在散，故经云：以辛补之，酸泻之；肝苦急，急食甘以缓之，适其行而衰之也。”即顺其性则为补，逆其性则为泻。方中白芍味酸收敛，益阴柔肝泻肝实，缓急止痛；枳实消积破气不伤阴，疏泄肝气，两药合用，使肝郁疏、肝阳平、气机畅；生姜味辛，温胃止呕，降逆调中，以防肝气犯胃，脾胃气机升降失常，胃气上逆；黄芩苦寒，清肝经郁火；大黄清热泻火，推导积滞下行，使邪有出路；炙甘草味甘，补脾益气，防黄芩、大黄苦寒伤脾而致肝木乘土，又合芍药酸甘化阴，缓急而止痛。
反花疮方原文为“人患反花疮，烧马齿菜作灰，敷上，立瘥”[6]。马齿菜即马齿苋，性寒，味甘酸，入心、肝、脾、大肠经，具有清热解毒、凉血止血、止痢等功效，主治热毒血痢、痈肿疔疮、湿疹、丹毒、蛇虫咬伤、崩漏、便血[7]。马齿苋是一种药食同源的植物药。《神农本草经》中有关于“苋实”的记载：“主青盲，明目除邪，利大小便，去寒热。久服，益气力，不饥，轻身。一名马苋。”陶弘景认为马齿苋与苋实不同，该方在《本草经集注》中指出“苋实，味甘，寒、大寒，无毒……李云即苋菜也。今马苋别一种，布地生，实至微细，俗呼为马齿苋，亦可食，小酸，恐非今苋实。”书中首次出现了马齿苋药名。《食疗本草》载马齿苋煮粥有“止痢、治腹痛”的食疗效果。
疗风虚瘦弱方原无方名，为便于应用，李应存教授根据其治疗主症，定名为疗风虚瘦弱方。该方在敦煌医学中原为治疗产后病而设，其原件藏于法国国家图书馆，法国编号为P.3930，原文记载：“治产后风虚瘦弱，不能立、无力、短气方。取当归、生姜各四两，黄芪、芍药、芎䓖各三两，桂心、甘草各二两，羌活一两，干枣三十枚、擘破，羊精肉三斤。右（上）以上并切，以水二升，先煮肉，取汁一斗。去肉下诸药。复煎取汁二升半，即去滓，分作三服。服别如人行十里，进一服即瘥。”[8,9,10]疗风虚瘦弱方是由《金匮要略》当归生姜羊肉汤、黄芪桂枝五物汤、黄芪建中汤化裁而成。方中当归、川芎、芍药养血调血，黄芪、甘草益气调中，桂枝、羌活解表散寒，温通阳气，治疗风虚在表，阳气不足。《黄帝内经》云：“精不足者补之以味，形不足者温之以气。”羊精肉乃血肉有情之品，大补精血，宜先煎。生姜、大枣升腾脾胃升发之气，使气血化源充足。全方共奏益气养血、解表散寒之功，风虚自除而诸证自愈[11]。
3 验案举隅
患者，女，54岁，2021年4月28日初诊。患者腰腹部胀痛1周，西医诊断为急性阑尾炎，拟行手术治疗，因患者拒绝手术，遂来就诊。现症见：腰腹部阵发性胀痛，吸气时右胁下疼痛剧烈，大便4～6d未行，平素体瘦乏力、纳少，舌淡，苔黄厚，脉弦数。2021年4月24日于甘肃省人民医院行血常规示：中性粒细胞升高，淋巴细胞升高。尿常规示：尿蛋白（+），胆红素（+），隐血（+），酮体（++），白细胞（±），红细胞计数升高，细菌计数升高，黏液丝升高。超声示：肝多发高回声结节，血管瘤可能；阑尾回声改变并周围积液，穿孔？双肾超声未见异常，右下腹积液（少量）；影像学检查示：肠梗阻；肝脏多发低密度灶，血管瘤？右肾体积增大并位置下移；盆腔系膜区渗出性改变，盆腔少量积液。2021年4月26日同院查超声示：阑尾肿大并阑尾异常所见，考虑阑尾炎并周围渗出，阑尾穿孔可能。西医诊断：急性阑尾炎。中医诊断：肠痈，肝郁气滞证。处方：敦煌大泻肝汤、反花疮方合疗风虚瘦弱方加减。组成：麸炒枳壳18g，麸炒白芍15g，酒黄芩15g，酒大黄3g，炙甘草12g，当归18g，白芷12g，党参片20g，黄芪20g，川芎12g，桂枝9g，羌活3g，熟地黄15g，马齿苋15g，连翘18g，北败酱草18g，牡丹皮15g，路路通20g，炒王不留行15g，厚朴15g，麸炒白术15g，焦槟榔15g，醋延胡索15g，佛手15g，木香12g，砂仁10g（后下）。6剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
2021年5月12日二诊：患者药后疼痛减轻，大便2～3d一行，量少，舌淡苔黄，脉弦。当日于甘肃中医药大学附属医院复查超声示：右下腹阑尾区声像图所见，考虑阑尾炎。复查血、尿常规未见异常。守初诊方，去麸炒白术、佛手，改酒黄芩12g，北败酱草20g，蒲公英20g，砂仁6g（后下），白芷15g，桔梗12g，皂角刺10g。6剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
2021年5月19日三诊：患者药后痛止，大便1～2d一行。守二诊方，去酒大黄、北败酱草、牡丹皮、炒王不留行、厚朴、焦槟榔，改麸炒枳壳6g，川芎12g，甘松15g，佛手15g，连翘15g，麸炒白术15g，红参片10g（另煎兑服），炙甘草18g，盐补骨脂12g，海螵蛸20g，金银花10g，广藿香18g，酒黄芩6g。5剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
2021年5月26日四诊：患者腹痛未复发，舌淡苔薄黄，脉弦。守三诊方，改桂枝9g，川芎15g，蒲公英15g，盐补骨脂10g。5剂，每日1剂，水煎，早晚分服。嘱患者复查超声，若超声未见异常，方可停药。
按语：李应存教授认为肠痈是由肝实气滞，气血运行不畅，瘀而化热所致。本案患者初诊时腰腹胀痛，大便4～6d未行，疼痛部位为足厥阴肝经循行所过之处，病位在肠。六腑以通为用，气血瘀滞不畅，不通则痛，故治疗以通腑气导积滞为先，予主方敦煌大泻肝汤；又因患者年老，舌淡，体瘦乏力，呈一派气血亏虚之象，如若一味攻伐病邪，易大伤患者正气，故补益气血以固本，合用敦煌疗风虚瘦弱方。方中麸炒枳壳、酒黄芩、酒大黄为泻肝气、通腑气、导积滞之要药，原方用枳实，盖因其通导作用强于枳壳，可用于体实者，而本案患者素体虚弱，故将枳实易为枳壳。反花疮方中的马齿苋配伍连翘、北败酱草、牡丹皮清毒祛邪，消痈排脓。当归、白芷为张仲景《五脏论》重要药对，原文载“当归有止痛之能，相使还须白芷”，李应存教授临床常用该药对治疗痛经、腹痛、胃脘痛等多种痛证。在敦煌医学文献中，当归、川芎、白芍为常用于活血养血、通经止痛的角药[12]。现代药理学研究表明，当归、川芎药对具有调节血液黏稠度、抗血栓、改善血液循环的作用，可广泛应用于各类血证[13]。二诊时患者疼痛减轻，大便2～3d一行，复查超声结果显示病情好转，可知方已对证，患者腑气已通，积滞得下。遂增北败酱草20g，蒲公英20g，以加强清热解毒、消痈排脓之效；增加白芷药量，增强止痛功效，与皂角刺、桔梗相伍以增加消肿托毒、排脓之效，体现了李应存教授对应用外科内治消、托、补”三法的重视，痈肿脓未成时宜用“消”法。三诊时患者腹痛已止，大便1～2d一行，李应存教授强调此时邪祛大半，患者肠腑已通，不可再一味攻邪，法随证变，应轻泻肝气，麸炒枳壳减至6g；方随法立，去清毒攻下药物，固护正气适增益气扶正托里药物。此时，患者毒邪渐去，因前期治疗攻伐较多，精神衰疲，气血虚弱，增加补益药物，如红参、白术、炙甘草等，此为外科内治“补”法的应用，以达补养气血、理脾和胃、补益肝肾的功效。四诊时患者腹痛再未复发，李应存教授嘱患者复查腹部彩超，若无异常，方可停药。
4 小结
老年人群因体质虚弱、组织器官萎缩退化等因素，易引起肠痈，且难以获得早期诊治，由于手术耐受及术后护理等问题，部分患者选择保守治疗。李应存教授灵活运用敦煌医学理论和敦煌医方，运用敦煌泻肝清毒调气血法，将敦煌大泻肝汤、反花疮方及疗风虚瘦弱方合用治疗老年肠痈，并将中医外科内治“消”“托”“补”三法与敦煌医学理论相结合，取得了满意疗效。治疗过程中，李应存教授常安抚患者情绪，嘱患者保持心情舒畅，放松思想，按时服药，定期复查，直至患者病痛减轻、症状全部好转。李应存运用敦煌泻肝清毒调气血法治疗老年肠痈经验可为临床治疗提供思路。
来源：中国民间疗法 作者：陈旭 李应存 季文达 章天明
甘肃中医药大学