李永成，教授，博士研究生导师，主任医师，第3、5、6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，天津市老年病学会理事，天津中医药大学第二附属医院脾胃病科首席专家、学术带头人。李永成教授临证50余载，医德高尚、治学严谨，积累了丰富的临床经验，擅长从中焦论治肠易激综合征，临证特点突出，疗效显著，现将李永成教授从脾胃阴火论治寒热错杂型肠易激综合征经验介绍如下。
1 阴火理论探讨
1.1 阴火以脾胃为本，与五脏相关
《素问·玉机真脏论》记载：“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜。”为“五脏相关”奠定了理论基础[1]。五脏为内在相通的整体，在生理状态下，五脏之间通过相互资生、制约，实现五脏调和，达到阴平阳秘的平衡状态。宋金元时期，李东垣在《脾胃论·脾胃胜衰论》中提出“心之脾胃病”“肺之脾胃病”“肾之脾胃病”“肝之脾胃病”等概念，即以脾胃为中心调理五脏相关疾病。20世纪80年代末，国医大师邓铁涛首次提出“五脏相关”一词，认为五脏之间不仅在生理方面紧密相连，在病理方面也密切相关[2]。李永成教授认为脾胃乃后天之本，气血生化之源，若脾胃失调，无论虚实均可影响气血津液在脏腑之间的生成、传输。
1.2 阴火为妄动的相火
李东垣在《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中指出：“心火者，阴火也。起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦包络之火，元气之贼也。”[3]即下焦阴火乘势反攻于心，损耗元气。书中亦云：“如时显热躁，是下元阴火蒸蒸发也。”由此可见，文中所述“心火”非心君之火，阴火乃下焦妄动之相火[4]。李永成教授认为，相火离位的根本原因在于心君不明，“心不主令，相火代之”。以发病部位而言，相火源于下焦肝肾，属阴；按功能来讲，相火在病理状态下会演变成耗气伤阴之壮火，与营温之少火相互对应，属阴，由此以阴火命名。综上所述，阴火为妄动之相火。
2 从脾胃阴火论治寒热错杂型肠易激综合征
2.1 从阴火角度分析寒热错杂型肠易激综合征的证候特点
寒热错杂型肠易激综合征的主要临床表现为大便时溏时稀，便下清稀黏液或肛门灼热，便前腹痛、便后缓解，此证与李东垣关于阴火的论述相似，如“水谷不化，泄泻注下，腹胁虚满，肠鸣腹痛”，又如“久病形羸，荏苒岁月，渐致虚弱，面黄肌瘦，饮食或进或退，大便或秘或泻”。肠易激综合征的临床症状错综复杂，如单纯从“热者寒之，寒者热之”角度辨治则难以收效。李永成教授在遣方用药时，不仅兼顾调节寒热虚实，又注重调肝之疏泄以畅达全身气机。
2.2 从阴火角度分析寒热错杂型肠易激综合征的病因
李永成教授认为，平素饮食不节、劳逸过度、喜怒无常均可导致阴火的产生。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤。”饮入于胃，上输于脾，脾胃损伤则机体失于濡养，化源不足，浊阴难降，形成阴火趁势而上的热证。此外，情志失调亦会导致本病的发生，木郁不达，横逆乘土，气机升降失常则浊气阻滞于三焦，造成浊阴不下，日久则困厄脾阳，形成寒证。劳逸过度，日久则耗气伤脾，“脾为百骸之母”，脾胃损伤，气血津液难以化生，中气下陷，故阴火常夹湿、夹浊。
2.3 从阴火角度分析寒热错杂型肠易激综合征的病机
阴火的临床表现常见热象及虚象，其发病机制为元气不足，脾胃损伤，造成清阳不升，气机升降紊乱，“火气”关系失调，主要损及脏腑为脾胃，又与肝、肾两脏密切相关[5]。《脾胃论》记载：“脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气。”寒热错杂型肠易激综合征的寒证不仅有寒湿困脾、中阳不足的表现，李永成教授认为寒湿之邪虽易伤中焦，但常表现为阳气与水湿之邪并下，壅滞于下焦，造成阴火从肾间离位，乘虚上行，出现虚热之象，且中阳不足易致清阳不升，水谷不化，故从阴火角度上看，凡有内伤虚衰的临床表现皆属于寒证。寒热错杂型肠易激综合征的热证表现也不局限于面色潮红、四肢发热、便后肛门灼热等表现，李永成教授认为“火气”关系失调是形成热证的关键。“火为元气之贼”，李东垣认为“火”与“气”在常态下可相互转化，在病态下两者又可相互对立。在火与元气的对立关系中，脾胃元气居于主宰地位，元气充沛则使阴火藏于下焦，起到温煦、升发的作用，阴火一旦离位，乘虚而入则成“元气之贼”，火热气机失衡则导致本病发生，故火气失衡为热证的病机。
2.4 从阴火角度分析寒热错杂型肠易激综合征的治疗原则
(1）培补中气，治病求本“治病者，当知标本”，李永成教授认为治疗寒热错杂型肠易激综合征应谨守脾胃本虚的基本病机，遵循《黄帝内经》“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”的治疗思路，以固护脾胃为基本原则。《脾胃论》曰：“人以胃气为本，粗工不解，妄意施用，本以活人，反以害人。”寒热错杂型肠易激综合征以本虚标实为主，脾胃损伤则大便时溏时稀，不欲饮食，腹胀或肠鸣，临床中应以补益中气为主，从而抑制阴火的产生，可采用辛甘之药物，如黄芪、党参、麸炒白术、炙甘草等益气健脾，使中焦之气渐旺以培补中土，水谷运化各归其经，水精四布，阴火自无可乘之机。
(2）甘寒泻火，标本同治阴火热象表现为面红目赤、四肢烦热等，治宜甘寒泻火。《脾胃论·随时加减用药法》中解释“甘寒”一词并非指玄参、麦冬等滋阴类药物，而是特指将大寒之药（如石膏等）与甘温之品相配。李永成教授认为甘寒药物是治阴火之标，临床中用量不宜超过15g，以免损伤脾胃。阴火上乘中焦土位，造成气机失调，大肠传导功能紊乱则腹泻，气机闭塞不通则便秘。《脾胃论》云：“泻阴火，以诸风药”，李永成教授针对脾胃不足证常用升阳补气之法，以羌活、柴胡、防风等升清阳以行春生之令，引脾胃清气行于阳道及诸经，生发阴阳之气。
(3）行气解郁，调畅情志肝为将军之官，主疏泄，喜条达而恶抑郁，能维持全身气机通畅，以达到通而不滞、散而不郁的作用。李永成教授认为脾胃疾病常伴有肝郁表现，肝气郁结，疏泄失职，气机失调，则进一步影响脾胃运化功能，致肝气犯胃。《金匮要略》云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”《医方考·泄泻门》曰：“肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”故气机壅滞不畅可见腹胀肠鸣，大便时溏时稀。相关研究表明，情志不畅及环境压力可导致神经-内分泌网络系统异常，进而导致胃肠动力失调[6]。临床上，李永成教授善用木香、香附、白芍等疏肝解郁之药以行气解郁、调畅情志。
3 验案举隅
患者，男，45岁，2021年5月10日初诊。主诉：间断腹泻3个月余，加重1周。患者3个月前进食肥甘厚味及饮酒后出现腹泻，大便溏薄，每日4～6次，伴下腹隐痛，自行服用蒙脱石散后症状稍缓解，后因患者工作应酬，每周饮酒约4次，就诊前1周上述症状明显加重，服药后仍不缓解，遂就诊于我院门诊。刻下症：大便溏薄，每日6～7次，便黏不畅伴肛门灼热，下腹疼痛，以脐周为主，面色萎黄，四肢乏力倦怠，纳差，情志不舒，小便可，舌淡苔薄黄，脉沉细。电子结肠镜检查未见明显异常。西医诊断：肠易激综合征（混合型）。中医诊断：泄泻（寒热错杂型）。治法：益气健脾，寒热平调。处方：补中益气汤合半夏泻心汤加减。药用：黄芪10g，麸炒白术6g，陈皮10g，党参片10g，当归15g，茯苓15g，清半夏9g，干姜10g，黄连片3g，厚朴10g，枳壳15g，延胡索15g，川芎10g，焦神曲15g，焦槟榔15g，木香10g，醋香附15g，马齿苋30g，防风10g，羌活10g。共7剂，水煎，每日1剂，每次200mL，分两次煎服。
二诊：患者服药后，大便仍不成型，每日5～6次，食欲稍有增加，下腹疼痛及四肢乏力症状明显减轻，伴自汗，反酸。遂在初诊方基础上将马齿苋增至40g，加煅瓦楞子15g，浙贝母10g，浮小麦15g。共7剂，煎服法同前。
三诊：患者服药后，大便稍偏稀，每日1～2次，便后肛门灼热症状消失，自汗、反酸等症状均明显缓解。守二诊方，继续服用7剂，煎服法同前。1个月后电话随访，患者自诉症状未复发。
按语：患者平素饮食不节，加之饮酒过度，日久损耗脾胃，导致纳运失司，脾胃位处中焦，乃阴阳升降之枢纽，升降失常，清浊不分，寒热错杂导致发病。故方中以黄芪、党参、当归等补益元气药为主，以培补中气；辅以黄连泻阴火，木香、香附行气解郁。初诊时考虑患者首次服用中药，故待二诊时患者脾胃功能恢复后，再加马齿苋清热止泻，浙贝母、煅瓦楞子制酸，佐以浮小麦益气止汗。
4 小结
肠易激综合征是消化内科常见疾病，属于功能性胃肠疾病。当前西医治疗本病以对症治疗为主。李永成教授认为，肠易激综合征的发病与阴火密切相关，临床中常见以脾胃亏虚、阴火上冲为主要病机的寒热错杂证。临床中李永成教授审病求因，以脾胃虚弱为本，阴火上扰为标，考虑该病病程缠绵，易耗气伤阴，壅滞气机，故治疗从培补中气、甘寒泻火、行气解郁3个方面入手，并在临床中随症加减用药，取得显著疗效。
来源：中国民间疗法 作者：贾福运 高望
天津中医药大学 天津中医药大学第二附属医院