朱珊治疗小儿功能性便秘经验总结
小儿便秘指大便秘结不通,排便次数减少或排便间隔延长,或便意频而大便艰涩排出困难[1]。西医依据患儿是否有器质性病变,将其分为器质性便秘和功能性便秘两大类。功能性便秘指非全身疾病或肠道疾病所引起的原发性持续便秘[2]。根据罗马Ⅲ分类标准,功能性便秘与功能性粪便滞留难以区分,因此统称为功能性便秘[3]。小儿功能性便秘指非器质性因素及药物因素引起的便秘,常合并腹痛、腹胀及腹部包块,甚至大便失禁,是儿童常见的排便障碍[4]。小儿功能性便秘占儿童便秘的90%以上,多发于2～4岁,处于训练儿童排便的时期。研究显示,我国普通人群患便秘的几率约为8.2%,儿童患病率高达18.8%[5]。导师朱珊教授是全国第2批名老中医学术继承人,从事儿科临床、教学及科研30余年,临证经验丰富,对小儿功能性便秘治疗遣方用药严谨独到,临床疗效确切,现将其治疗小儿功能性便秘经验介绍如下,并附验案与同道共飨。
1 学术思想
1.1 病因病机
小儿功能性便秘属于中医“便秘”范畴,其病因主要与饮食、情志、素体亏虚、热病伤津等有关,病机为大肠传导功能失司。大肠具有传化糟粕和主津液的生理功能,传化糟粕是对小肠泌别清浊功能的进一步承接,且此功能与胃气的通降、肺气的肃降、肾气的蒸化和固摄作用密切相关。
朱丹溪言:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。”素有小儿“肺、脾、肾常不足”“大肠主津”之说。朱珊教授认为,本病以津血亏虚为本,食、气、火郁为标,其病位虽在大肠,但与肺、脾、肾关系密切。《素灵微蕴》曰:“肺与大肠表里同气,肺气化精,滋灌大肠,则肠滑便易。”[6]肺与大肠互为表里,肺主司一身之气生成,若肺气虚弱失于肃降,则气不下行,津不下运,腑气不通,大便燥结难以排出。饮食入胃,经过脾胃运化,精微物质由脾气转输至全身以营养五脏六腑,糟粕则下移大肠,即为大便。若脾气虚弱,传送无力,大便在肠道内滞留过久,致使大便坚硬干燥,难以排出。肾开窍于二阴,肾阴为一身阴气之源,若肾阴不足,则肠失濡润,推动无力,而致大便秘结难以下行。
虚实辨证对小儿疾病的治疗有提纲挈领的作用,临床辨证论治应遵循“先辨虚实,后辨寒热”“标本同治”的原则。本病实证多由食积郁而化热,热结于里,气机郁滞导致;虚证多由素体亏虚(一般指气血不足),肠道失于濡润,致肠道传导无力。热证多见于面红身热,腹部有灼热感,口渴喜冷饮,怕热,小便黄;寒证以肢冷面白,喜暖,怕凉,小便清长为主要表现。朱珊教授守其病因病机,确立补虚润肠通便的基本治则,临床根据不同兼症分别采用消积导滞、清胃泄热、行气通便、益气补血等辨证施治,方可有的放矢。
1.2 治法方药
朱珊教授认为小儿为稚阴稚阳之体,患病后有易虚易实的传变特点,若不辨清疾病的虚实,一味剥削小儿柔弱之体,近则为目下之害,远则遗终身之羸。若为实证,组方用药时需“攻伐有度”,精简轻锐,中病即止即可;若为虚实夹杂之证,用药更需谨慎,不可妄用下法,以免耗伤小儿始生之气。朱珊教授结合自己30余年经验自拟润肠通便方,由生地黄、麦冬、牡丹皮、白芍、火麻仁、当归、甘草等(方中药物为三九医药公司生产的中药免煎颗粒剂)组成,临证可随患儿症状加减。如大便秘结兼口臭,面赤身热,小便短黄者,可酌情加用清热通腑之品,如大黄、炒牵牛子、枳实、厚朴;口疮,心烦夜卧不安者,可加黄连、钩藤、淡竹叶、栀子;腹胀,纳呆,口气臭秽者,可加木香、山楂、莱菔子、鸡内金;欲便不得出,腹胀或痛,嗳气者,加木香、柴胡、槟榔、枳实、陈皮;临厕怒挣难下,汗出,便后乏力者,加黄芪、白术、太子参;面唇爪甲淡白无华,或伴头晕,心慌者,加当归、川芎、茯苓、白术。
2 典型医案
患儿,女,4岁2个月,2018年4月3日初诊。主诉:大便秘结3个月。现病史:患儿3个月前出现大便干结,每3～4 d排便1次,至当地人民医院就诊,排除胃肠器质性病变,诊断为功能性便秘,间断给予乳果糖口服液口服、开塞露纳肛治疗3个月,效果欠佳,遂至河南省中医院儿科门诊就诊。刻下症:大便干结如羊屎状,排出困难,3～4 d或数日一行,气味臭秽,腹胀不适,口臭,烦躁,体瘦,纳眠欠佳,小便黄,舌质红,脉细或数。中医辨证:阴虚燥热证。治法:滋阴润肠,清热通便。方药:生地黄10 g,麦冬10 g,大黄片3 g,炒牵牛子10 g,枳实6 g,姜厚朴6 g,火麻仁10 g,黄连片3 g,钩藤10 g,木香6 g,槟榔10 g,炒鸡内金10 g,甘草片6 g。7剂,每日1剂,早晚分2次开水冲服。
2018年4月10日二诊,服上方后便质较前变软,每2～3 d排便1次,余症较前均有所好转,效不更方,继服上述方药7剂。每日1剂,早晚分2次开水冲服。
2018年4月17日三诊,大便黄软,每1～2日排便1次,腹软,口臭、烦躁消失,纳眠可,小便淡黄,舌质淡红。上方去大黄、炒牵牛子、黄连、钩藤,加连翘10 g,白芍10 g,山楂10 g。12剂,每日1剂,早晚分2次开水冲服。嘱其服药3 d停药1 d,以巩固疗效,并嘱家属予以患儿合理饮食。20 d后随访,患儿便秘痊愈。随访半年,患儿便秘未再复发。
按语:该患儿便秘3个月,据其临床症状、舌、脉皆可辨证为阴虚燥热证。胃肠燥热日久,耗伤阴津,肠道失于濡润进而发为本病。因此,朱珊教授在组方用药时谨守“标本同治”原则,在选择荡涤胃肠燥热药物的同时配伍滋阴生津之药,一防泻下药物太过而伤阴津,二达“增水行舟”之意,推动大便下行。现代药理学研究表明,火麻仁可促进肠蠕动,滋润肠道,减少肠道对水分的吸收,有润肠通便之功[7]。
3 小结
近年来,小儿便秘的发病率呈逐年上升趋势,朱珊教授认为其原因主要归于家长对孩子的过度宠爱,饮食结构错乱导致胃肠功能紊乱,最终发生便秘。因此,建议家长应学习儿童日常合理饮食知识,降低患儿便秘发病率。朱珊教授从事儿科临床多年,组方选药合理严谨,注重祛邪的同时兼顾调理患儿体质以固护正气,临床治疗儿童功能性便秘疗效显著。
参考文献
[1]马融.中医儿科学[M].4版.北京:中国中医药出版社,2016:111.
[2] 胡亚美,江载芳,申昆玲,等.诸福棠实用儿科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2015:1371.
[3] 崔廷玲.小儿功能性便秘的病因及治疗进展[J].西南军医,2009,11(1):79-80.
[4]马融,胡思源.儿科疾病中医药临床研究技术要点[M].北京:中国医药科技出版社,2012:211.
[5]CHU H,ZHONG L,LI H,et al.Epidemiology characteristics of constipation for general population,pediatric population,and elderly population in China[J].Gastroenterology Research and Practice,2014:1-11.
[6]黄元御.黄元御医学全书[M].太原:山西科学技术出版社,2010:69.
[7] 程鹏举,谢培洪,宋桂华.五仁通便栓治疗小儿便秘临床疗效观察[J].中国民间疗法,2015,23(12):16-17.
来源：中医外治杂志 作者：韩珍珍 朱珊 王丽 聂慧娜