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补肾药撤减激素案 独特的临床用药规律介绍三则医案如下

肾上腺糖皮质激素具有抗炎、抗过敏等作用,用在慢性病时,往往造成长期依赖。如何在撤减激素同时又能保持治疗效应,在这一方面中国科学院院士、全国名中医、复旦大学附属华山医院教授沈自尹积累了丰富的临床经验,形成了独特的临床用药规律,兹介绍三则医案如下。
 
医案一
 
李某,男,47岁,1994年11月26日初诊。诉患者自幼(5岁)哮喘宿疾缠身,当时用氨茶碱能缓解。年届30岁以后,氨茶碱不能控制,由此连续用激素长达10年之久,每年因大发作,需临时加用大剂量强的松。临诊见满月脸,动则有哮鸣音,服强的松30mg/日,舌质红、苔薄根剥,脉细。证属肺肾两虚,肺失宣肃,肾不摄纳。治当补益肺肾,宣肺平喘。处方炙麻黄12g,生熟地黄各12g,黄精12g,黄芪30g,巴戟天10g,淫羊藿10g,补骨脂10g,天冬12g,甘草6g,地龙12g,葶苈子10g。用药2周后,肺部哮鸣音消失,症状缓解,连服上方数月。于1995年3月16日复诊,喘未作,停服强的松,改用必可酮气雾剂吸入600~800µg/日。仅吃饭时易头汗淋漓,余无不适,苔薄,脉细,上方去天冬、甘草,加五味子5g,生牡蛎30g,大枣7枚。在4年随访期间,仍以上方加减,小喘仅有3次,必可酮气雾剂用量减至200µg/日维持,满月脸消退,苔薄根不剥,脉细。
 
按此例系喘家,自幼哮喘宿疾缠身,每周小作,每月大作,历尽30余年,久服氨茶碱、强的松、激素气雾剂等,虽能控制哮喘不入持续状态,但仍反复小发或中发,激素难以戒除。临诊时服强的松30mg/日,喘证仍时发作而未平。沈自尹采用先治病补肾宣肺平喘,病情控制后,再加强补肾益气淫羊藿、黄芪用量,逐步递减激素,使口服激素得以戒除,虽仍使用激素气雾剂,但减至最低剂量仅为200µg/日维持(此剂量不至于抑制肾上腺皮质),且病证得到有效控制。
 
医案二
 
赵某,男,13岁,1995年11月2日初诊。患者因反复尿蛋白12年,肾穿刺病理提示微小病变型肾炎,持续服强的松达10年,用量30mg/日时,尿蛋白消失,减服至5~10mg/日时,因感冒又现尿蛋白,只得重新加大强的松用量,进行新一轮的递减,如此反复发作共5次。年前开始每年5月末或6月初,哮喘发作后亦有尿蛋白增多现象。临诊时,见满月脸、多毛、形体矮小,身高1.5m,易感冒,纳、寐、二便尚可,服强的松20mg/日,苔薄,脉细,肝、肾功能正常,尿蛋白(-)。证属肾气虚损,卫表不固。治当补肾益气固表。方用六味地黄丸合玉屏风散加减。方药:生黄芪30g,生地黄15g,山茱萸10g,山药10g,牡丹皮10g,白术10g,防风6g,茯苓10g,甘草4g,益母草30g,牡蛎30g。改强的松40mg/日,在服上方基础上,每隔2周递减5mg,按上述方法递减至10mg/2日时,改为1/4剂量递减,每2~3周递减1次,逐步停服,当服30mg/2日时(相当于每日15mg),淫羊藿用量为10g。当服到5~10mg/日时,淫羊藿增至15g。服药期间虽然偶有感冒、哮喘发生,但症状较以往明显减轻,且未见尿蛋白重现。于1996年6月激素撤尽,继续服中药6个月。1年后随访未见尿蛋白,哮喘未作,满月睑消退,身高增至1.68m。
 
按本例患者自幼(1岁)因肾病综合征服激素长达10年之久,多次减服激素至5~10mg时,均因症状反复而告失败。沈自尹曰:“该病多见小儿,小儿脏腑娇嫩,肾气未充,易受外邪侵袭,应从体质调理。”乃用六味地黄丸合玉屏风散方随症加减。为提高自身激素分泌,加用淫羊藿,并逐步增量至15g,激素戒除成功。可见,应用补肾与固表的方剂,在提高患者自身内分泌与免疫功能上有明显效果。
 
医案三
 
张某,女,44岁,1996年11月7日初诊。患者甲状腺肿大伴疼痛6个月。外院诊断为“亚急性甲状腺炎”。曾用强的松治疗5个月,初服剂量30mg及10mg/2日交替,共服2个多月,症状及体征未控制,寻求中药治疗。临诊时用强的松,右颈仍痛,口干,大便干结,脉率80次/分,苔薄、舌色略暗,脉细。因痰火久郁,损及肾阴,阴虚生内热,又因激素干扰耗损阴液,虚火上浮,治当滋阴泻火,软坚化痰。方药生黄芪60g,生地黄30g,知母10g,黄精15g,夏枯草30g,蒲公英30g,白花蛇舌草30g,丹参15g,山慈菇15g,青陈皮6g。药后患者大便见好,颈痛缓解,阴虚火旺症状明显改善。用上方2周后,每周递减强的松5mg(由30g/日减至20g/日),改用处方:生黄芪60g,淫羊藿10g,夏枯草30g,蒲公英30g,白花蛇舌草30g,枳实10g,霍香20g,莪术10g,青皮6g,陈皮6g,桔梗4g,生甘草4g,浙贝母15g,生地黄15g。当强的松改至10mg/日或10mg/2日时,颈痛虽消失,但患者仍感乏力、怕冷,似有甲状腺功能低下,故在上方基础上加附子6g,淫羊藿改为15g,同时放慢递减激素剂量。于1997年4月14日撤尽激素,继续服中药2个月,1年后随访,患者仅诉略乏力,余无不适。
 
按本案病程仅6个月,但连续服激素已5个月,症状及体征虽有所改善,但仍未能得到有效的控制,且出现五心烦热、口干等激素副反应症状,沈自尹先采用滋阴泻火、软坚化痰方法。在递减激素过程中,出现甲状腺功能减退征象,由此加用温肾的淫羊藿与附子,使患者激素撤尽,病情得到有效的控制。(王兴娟  复旦大学附属华山医院)

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