“筋骨平衡”理论在颈椎病推拿诊疗中的应用
现代经济飞速发展伴随的是人们越来越快的生活节奏和超负荷的社会压力。为了追赶社会的步伐, 人们必须长时间伏案工作, 这使得颈椎持续处于以屈颈为主的复杂运动模式。这种模式会造成颈椎关节、椎间盘及其周围软组织的损伤、退变进而导致神经根、椎动静脉、颈交感神经以及颈段脊髓受到压迫或刺激, 产生继发性损害而形成颈椎病[1]。颈椎病根据受累组织和结构不同, 可分为:颈型、神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型[2]。颈椎病的发生大多集中在过度用颈人群, 其中财务会计人员、技术员和干部发病率较高。长时间强迫体位工作、缺乏运动锻炼以及睡姿不良等因素导致颈型颈椎病发病率不断升高、发病年龄也逐渐呈现年轻化的趋势[3]。
中医无“颈椎病”这一病名, 就临床表现而言, 属中医学“痹证”“颈项痛”“肩臂痛”“项痹”“项强”等范畴[4]。跌扑损伤、伏案时间过长等导致颈部筋骨受损、经脉痹阻而发为本病[5]。筋骨是复杂并处于动态平衡的运动系统的总称。中医认为:筋束骨, 骨张筋;骨为干, 筋为刚。筋与骨均为五体之一, 二者关系密不可分。生理上, 筋与骨处于一种平衡状态, 即筋骨平衡;一旦被打破, 则形成一种病理状态, 即筋骨失衡。筋骨失衡对颈型颈椎病的发生起着重要的作用, 古籍中多有记载:《灵枢·经筋》所曰:“足太阳之筋……其病……脊反折, 项筋急, 肩不举……名曰仲春痹也”;《证治准绳》云:“颈项强急之证, 多由邪客二阳经也, 寒搏则筋急, 风搏则筋弛”;《医宗金鉴》云:“面仰头不能重, 或筋长骨错”。
“筋”与“骨”
《貌文》曰:“筋……从肉从力从竹。竹, 物之多筋者”。由此可见, “筋”, 从“竹”、从“力”、从“月”, 表明筋是指有竹节样外形且能产生力量的肌肉组织, 故《说文解字》云:“筋, 肉之力也”。现代注解为“筋, 肌肉的力量来源”。学者对于筋的理解不尽相同, 有云其属经络系统在肢体外周连属的肌肉、筋腱、筋膜、系膜等组织;或云其为神经乃或一种相对独立的循行系统。笔者认为, 筋的组织实质可从其功能进行反推。《杂病源流犀烛·筋骨皮毛发病源流》将筋的主要功能描述如下:“筋也者, 所以束节络骨, 为一身之关纽, 利全体之运动者也”。由此可见, 筋具有力学性能, 主要功用是连属关节, 主司关节运动。就其功能而言应该包括连属各骨骼关节的筋肉组织 (肌肉、筋键、筋膜、系膜等) , 其实质与肌肉、肌腱、筋膜、韧带乃至神经等组织密切相关[6,7]。
骨, 包括骨骼与关节。中医筋伤学认为, 颈部的“骨”主要指椎体及小关节等骨组织[7]。《灵枢·经脉》曰:“骨为干, 脉为营, 筋为刚, 肉为墙”。《素问·脉要精微论》曰:“骨者髓之府, 不能久立, 行则振掉, 骨将惫矣”。由此可见, 骨作为人体的主要构架, 既可支持形体, 又能保护内脏。除此之外, 骨关节在运动过程中也发挥着重要的作用。
“筋骨平衡”是颈椎健康的基本条件
颈椎参与头颈部的活动并作为头部的主要承重部位, 其生理健康状态与筋骨平衡有着密切的关系。筋附于骨上, 大筋联络关节, 小筋附于骨外。筋束骨, 骨张筋, 筋与骨相互连接、相辅相成。筋为颈部活动的动力和纽带, 骨为颈部的支架。骨靠筋的伸展和收缩实现位移运动功能, 筋靠骨的支撑和承载协助颈部各种运动。颈椎一系列复杂的生理活动, 包括屈、伸、旋转都需“筋”与“骨”处于一种动态平衡, 即“筋骨平衡”。中医治病强调整体辨证和局部辨证相结合, 筋与骨在生理上相互为用, 筋骨在运动中保持平衡, 才能使脏腑筋骨各司其职, 共同完成关节的生理功能[8];反之, 筋骨平衡失调, 则会出现“筋出槽、骨错缝”的病理状态。所以, 筋骨平衡是颈椎健康的基本条件, 也是颈椎健康的标志。
1.颈椎“筋骨平衡”中医理论溯源中医学认为, 人体的颈部运动体系由经筋系统与骨骼系统构成, 两个系统相互统一。筋对骨的作用体现在3个方面, 首先是“束骨”即连接、约束颈椎, 且都聚集在颈椎关节周围。正如《杂病源流犀烛·筋骨皮毛发病源流》指出:“筋也者, 所以束节络骨, 为一身之关纽, 利全体之运动者也”。《素问·五藏生成篇》中“诸筋者皆属于节”。其次是“利机关”即控制关节运动, 筋附于骨上, 通过筋收缩与舒张, 对骨骼产生约束, 产生各种运动。正如《灵枢·经脉》指出:“骨为干, 脉为营, 筋为刚, 肉为墙”, 《素问·痿论篇》则指出:“宗筋主束骨而利关节”。再者是保护颈椎, 维持其功能。《类经》曰:“筋有刚柔, 刚者所以束骨, 柔者所以相维, 亦犹经之有略, 纲之有纪……但手足十二经之筋又各有不同者, 如手足三阳行于外, 其筋多刚, 手足三阴行于内, 其筋多柔”, 指出了人体不同部位经筋的刚柔特性不同, 外刚内柔, 阴阳协调, 相互协助, 共达“束骨而利关节”之效。骨对筋则主要起到支撑与附着作用。筋附于骨, 骨连着筋, 筋与骨相互连接、相互统一。骨以筋的收缩为动力实现颈椎的生理范围内的各种功能活动, 筋靠骨的支撑和承载协助身体各种运动[9]。颈部筋骨是颈部运动和姿势维持的动态整体, 只有颈部筋骨平衡, 才能形成《素问·生气通天论》所言的“骨正筋柔”的调和状态, 才能维持颈椎的正常生理功能。
2.颈椎“筋骨平衡”现代理论溯源颈椎由椎骨、椎间盘及其附属韧带组成。椎骨构成颈椎的刚性骨架, 椎间盘起连接和缓冲作用, 韧带约束关节活动, 三者共同维持颈椎的稳定。颈椎的稳定性对于力的承载、生理运动及避免损伤和疼痛具有重要意义[10]。颈椎的稳定性由两个部分决定:即内源性稳定结构和外源性稳定结构[11]。内源性稳定结构包括椎体、椎间盘、关节囊以及与之连接的韧带, 这部分结构为颈椎的稳定提供了静态平衡条件。颈骨由椎体、椎弓组成。生理状态下颈椎曲度向前。有实验研究表明, 脊柱的生理弯曲可增强脊柱对轴向压力的抵抗能力[12]。生物力学研究发现, 颈椎椎间盘退变及伴发的骨性病变 (静力平衡状态的打破) 是颈椎病发病的主要原因及病理学基础[13]。外源性稳定结构主要是附着于颈椎的颈部肌肉。这部分结构为颈椎的稳定提供了动态平衡条件。颈椎周围肌肉是颈椎稳定的重要因素, 在生理状态下依靠自身的张力维持颈椎的姿态, 同时保证椎骨生理范围内的充分活动;受力时则以主动收缩维持颈椎的稳定[14]。颈椎周围肌肉力学性能的降低可以导致颈椎外源性稳定的破坏, 并影响颈椎关节的正常位置, 进一步加重椎间盘和颈椎关节的退变, 影响颈椎的内源性稳定。
综上所述, 颈部“筋”与“骨”分别起到动力平衡和静力平衡的作用, 二者结构上相互连接, 功能上相互协调, 共同维持颈椎的生理活动及平衡稳定。
“筋骨失衡”是颈型颈椎病发生的主要病机
生理状态下, “筋”与“骨”各司其职, 维持颈椎各项生理功能活动。筋和骨任何一方遭受破坏, 均可引起或诱发颈椎正常平衡状态的打破从而形成筋骨失衡的病理状态。中医学中常见的筋骨失衡状态有“筋出槽”和“骨错缝”, “筋出槽”和“骨错缝”是颈椎病发生的病机关键。
1.“筋出槽”“筋出槽”即筋失衡, 是指筋的形态结构、空间位置或功能活动发生异常改变, 表现为筋强、筋歪、筋断、筋走、筋粗、筋翻、筋弛、筋纵、筋卷、筋挛、筋转、筋离、筋长、筋缩等多种形式。《灵枢·经筋》云:“经筋之病, 寒则反折筋急, 热则弛纵不收, 阴痿不用。阳急则反折, 阴急则俯不伸”。《素问·生气通天论》云:“湿热不攘, 大筋软短, 小筋弛长, 软短为拘, 弛长为痿”。这是“经筋病”的主要特点, 主要是在经筋分布之处的筋肉挛急、掣引、痹痛、转筋、强直、弛缓等, 和颈型颈椎病的许多症状相吻合。“筋出槽”发病原因多种多样, 或因劳逸失度、外力损伤, 或因“骨错缝”造成“筋出槽”, 但其根本病机乃为筋骨失衡。颈部疼痛以及颈椎周围肌肉的劳损和痉挛是颈椎病的常见临床表现[15], 故“筋出槽”在颈椎病的发生发展及治疗转归上有着重要的地位。
2.“骨错缝”“骨错缝”即骨失衡, 是指骨关节正常的间隙或相对位置关系发生了细微的异常改变, 并引起关节活动范围受限[16]。中医学中对“骨错缝”的描述有“骨缝开错”“骨缝参差”“骨节间微有错落不合缝者”等。《医宗金鉴·正骨心法要旨》载其临床表现为“若脊椎筋隆起, 骨缝必错, 则不可能俯仰”, “用手细细摸其所伤之处, 或骨断、骨碎、骨歪、骨整、骨软、骨硬”。颈椎容易出现“骨错缝”和其解剖特点密切相关。颈椎的关节突关节是由相邻的上位椎骨的下关节突和下位椎骨的上关节突组成的平面滑膜性关节, 颈椎的关节突关节囊特别薄而松弛[17]。颈椎椎间关节的排列使它能够前后屈伸、侧弯和旋转[18]。这些关节突关节调节脊柱的运动, 并且在脊柱的稳定性方面扮演了重要的角色, 承载大部分的剪力和16%的压应力[19]。由于小关节承载能力和其可能活动范围的特点, 使其容易发生“骨错缝”影响颈椎内源性稳定。临床上常见的神经根型、椎动脉型以及脊髓型颈椎病均属于此类。
3.“筋出槽”和“骨错缝”的相互影响筋骨失衡是颈椎病的主要病机。临床上, “筋出槽”者, 未必“骨错缝”, 但“骨错缝”则必有“筋出槽”。“筋出槽”不能“利关节”, 则颈椎运动失调, 日久可发生传变, 表病及里, 筋病入骨, 进而不能“束骨”, 导致骨不正, 即“骨错缝”。“骨错缝”表现为颈椎骨与关节的改变、颈椎椎体失衡, 可出现神经与脊髓的压迫及刺激, 进而引起肌肉痉挛, 加重筋伤。“筋出槽”到一定程度逐渐导致“骨错缝”“骨错缝”反过来加重“筋出槽”, 如此反复, 恶性循环, 病情逐重。有研究表明, 通过离体及模拟半在体实验发现颈伸肌群可以分担颈椎的部分应力, 减缓颈椎间盘、小关节等颈椎结构的退变进程[20]。筋骨失衡情况下, 颈椎节段可发生不可控制的运动并伴随发生软组织损伤[21]。颈部的大部分肌肉的起止点都和颈椎的横突、棘突相关, 颈椎出现“骨错缝”, 关节功能状态的异常变化也会改变颈部肌肉的应力方向, 使颈椎外源性稳定失衡。综上所述, “筋出槽、骨错缝”导致的筋骨失衡在颈椎病的发病中具有极其重要的地位。
“筋骨平衡”理论在颈椎病推拿诊疗中的运用
中医学“筋出槽”和“骨错缝”的“筋骨平衡”理论为推拿疗法治疗颈椎病提供了理论基础[22]。中医推拿诊疗讲究辨证论治, 强调“谨守病机, 察阴阳所在而调之, 以平为期”, 非常重视筋和骨之间的关系, 认为筋为骨用, 骨病治筋[23]。所以在颈椎病的推拿诊疗过程中, 应该重点对“筋骨平衡”状态进行评估。推拿医生可通过手摸心会、现代体格检查并结合影像学检查进行综合判定。若患者主要表现为颈部肌肉劳损、痉挛、疼痛等, 医生触诊并未发现椎间紊乱, 同时不伴有影像学骨性改变, 通常属于现代医学的颈型颈椎病。此类型颈椎病与中医描述的“筋出槽”关系密切, 通常采用理筋手法干预。理筋主要采用弹拨、点按等手法以活血止痛、分离粘连, 达到筋松痛止目的。理筋手法操作时应做到“持久、有力、柔和、均匀、深透”[24]。“骨错缝”则重点整骨。临床中常见的颈椎曲度改变、椎间关节失稳、突出、压迫等都属于“骨错缝”改变, 临床中常由医生触诊结合影像检查加以诊断。此类患者较多属于现代医学中的神经根型、椎动脉型、脊髓型颈椎病。临床应通过各种运动关节类手法以改变关节、突出与受压组织之间位置关系, 帮助恢复椎体稳定, 达到骨正、筋柔、痛消的目的。整骨操作时应做到“稳、准、巧、快”。若筋骨同病则整骨与理筋并重。整骨可以调整脊柱的静力性平衡, 松筋则可调节脊柱的动力性平衡, 二者相辅相成, 相互配合, 共同起作用。临床应重视“筋骨平衡”理论, 纠正“骨错缝、筋出槽”的筋骨失衡状态, 重塑“骨张筋, 筋束骨”筋骨平衡状态。由此可见, 颈椎病诊疗及疗效判定均离不开“筋骨平衡”理论。
小结
近年来, 颈椎病的发病率逐渐增加, 发展至后期将会严重影响患者的生活质量。因此, 防止颈椎病的发生、发展刻不容缓。推拿作为中医药治疗的重要手段, 干预颈椎病疗效显著。颈部筋骨失衡状态即“筋出槽”和“骨错缝”是颈椎病发生的主要病机。在颈椎病诊断中, 应该运用传统中医推拿诊断中的手摸心会结合现代医学影像检测的方法对颈椎病的筋骨状态进行评估, 明确筋失衡和骨失衡的程度轻重。对于表现为颈部肌肉劳损、痉挛、疼痛不伴有影像骨性改变者, 重用点按、弹拨等理筋手法。对于神经根型、椎动脉型、脊髓型颈椎病等表现为骨关节本身或关节与周围组织相对位置改变的疾病, 重用运动关节、扳法等整骨手法。通过推拿理筋与整骨, 重塑颈部筋骨平衡状态。
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来源：中华中医药杂志 作者：吴志伟 宋朋飞 朱清广 孔令军 房敏 张昊 孙武权 林志刚 徐善达 周鑫 吕智桢