刘亚娴辨证论治乳腺癌经验总结
刘亚娴教授（1944年-） 从事中医、 中西医结合临 床、 教学、 科研五十载， 在论治疑难杂病尤其在论治 肿瘤疾病方面积累了丰富的经验， 现就刘老论治乳 腺癌经验总结如下。
刘老指出， 历代医家对乳腺癌因病机及临床表 现有一定认识。 《肘后备急方》指出乳腺癌的临床 表现： “痈结肿坚如石， 或如大核， 色不变， 或作石 痈不消” 。 《诸病源候论》指出： “有下于乳者， 其 经虚， 为风寒气客之， 则血涩结……结核如石” 。 明 确指出了乳腺癌的临床表现及发病因素， 认为情志 因素可导致气血运行失常， 经络阻塞而致病。 中医 学称乳腺癌为 “乳岩” “乳腺癌” 。 治疗乳腺癌需从 “郁” “瘀” “痰” “虚” 着手， 注重调神， 消除患者顾 虑， 方能取得良好治疗效果。
从郁论治
肝为刚脏， 性喜调达疏泄而恶抑郁， 但肝又易于 抑郁。 肝气郁结是乳腺癌的重要发病因素。 《格致余 论·乳硬论》云： “忧怒郁闷， 昕夕积累， 脾气消阻， 肝气横逆， 逆成隐核， 如大棋子， 不痛不痒， 数十年 后方为疮陷， 名曰奶岩” 。 详细论述了乳腺癌的形成 过程及临床表现。
刘老指出， 乳腺癌患者出现肝气郁结时， 常表现为精神抑郁、胸闷胁痛、 乳房胀痛、腹胀纳差、 脉弦、 舌苔薄腻。 治疗应疏肝解郁法， 并给以心理疏 导。 治法： 疏肝解郁， 常用的处方为逍遥散加减。 具 体用药为柴胡、 当归、 白芍、 茯苓、 白术、 生甘草、 薄 荷、 浮小麦、 全蝎、 皂角刺、 白芥子、 橘核、 荔枝核、 鸡内金等。
刘老提出治疗中有几点注意事项： ①在用药上尊 《黄帝内经》 中 “肝欲散， 急食辛以散之， 以辛补之， 酸泻之” 之原则， 以辛味为主， 选用柴胡、 郁金之类； 又肝体阴而用阳， 疏肝解郁应防止耗伤肝阴， 注意应 用养肝血、 柔肝之品， 如当归、 柏子仁等； ②在乳腺 癌的诊治过程中， 疏肝解郁法的应用可贯穿始终， 在 坚持疏肝解郁的基础上， 加用活血化瘀、 化痰软坚、 解毒之品而取效。
从瘀论治
刘老指出， 由瘀血而形成的血瘀症， 可出现肿 块、 疼痛等表现。 从乳腺癌的症状表现看， 无疑存在 着血瘀证， 尤其是乳腺癌化疗后， 血行运行缓慢。 这 时患者乳房疼痛表现为刺痛， 月经有血块， 且出现痛 经（化疗后常人为阻断月经来潮） ， 舌质暗红， 甚至 起刺， 脉弦涩。 治法当活血化瘀， 消积散结。 常用处 方血府逐瘀汤加减， 药物组成： 当归、 白芍、 赤芍、 桃仁、 红花、 熟地黄、 川芎、 怀牛膝、 丹参、 全蝎、 橘 核等。
刘老指出， 应用活血化瘀药物时， 应注意几个问 题： ①活血化瘀药有行血和破血之不同， 行血药物可 选用： 丹参、 王不留行等， 破血药物可选用三棱、 莪 术、 土鳖虫、 水蛭等， 但要注意患者体质。 ②由于瘀 血形成的原因多端， 故选用活血药时应根据病机不 同而有所选择。 如气虚而血瘀者应益气行瘀， 在应用 活血药时加人参、 黄芪之品； 气滞而血瘀者， 应选加 理气药， 如香附、 陈皮、 青皮等； 阳虚而血瘀者配用温 通药， 如肉桂、 炮附子等。
从痰论治
刘老指出， 中医所称的痰有有形之痰和无形之 痰之分。 从乳腺癌发病及症状特点分析看， 其存在着 “痰” 的致病特点。 正如古医家所言： “顽症多痰” 。 由痰邪致病所致的临床表现为乳房肿块， 质硬不痛， 边界不清， 固定不移， 局部皮肤收缩凹陷如橘皮样 （未行手术者） ， 舌质暗红， 苔腻， 脉滑。 治法： 化痰 软坚。 方药二陈汤、 逍遥丸、 消瘰丸化裁。 具体用药 为陈皮、 清半夏、 茯苓、 生甘草、 当归、 川芎、 柴胡、 百部、 白芥子、 浙贝母、 生牡蛎、 玄参、 全蝎等。 刘老指出， 应用化痰软坚法， 应注意几点： ①治 “痰” 勿忘 “调气” ： 中医认为， 痰随气而升降， 气壅 则痰聚， 气顺则痰消。 古医家庞安常指出： “善治痰 者， 不治痰而治气， 气顺则一身之津液亦随气而顺 矣” 。 气滞时选陈皮、 枳壳。 这也是临床中加用逍遥 散的原因之一。 ②化痰药有药性之不同。 湿痰常用燥 湿化痰药， 如半夏、 天南星等； 热痰常伴脉滑数、 舌 红、 苔黄腻等， 当选用清热化痰药， 如瓜蒌、 贝母、 海 浮石等； 寒痰常伴口淡、 畏寒、 舌苔白滑等， 当选用温 化寒痰药物， 如白芥子、 皂荚等。
从阳虚寒凝论治
刘老认为， 乳腺癌患者出现淋巴转移， 行放疗 后， 出现胸壁破溃， 渗分泌物， 稀水样， 患侧上肢肿 胀， 甚至不能活动， 皮色暗， 舌淡苔白脉沉细， 辨证 为阳虚寒凝。 治法： 温阳散寒通络， 方药： 阳和汤合 补阳还五汤加减。 具体用药如下： 熟地黄、 鹿角胶、 肉桂、 麻黄、 白芥子、 黄芪、 川芎、 桃仁、 红花、 赤芍、 当归、 地龙、 全蝎。 对于阳虚寒凝证， 也要注意用当 归、 赤芍疏肝养肝。
刘老认为， 应用温阳散寒通络乳法， 应注意几 点： ①乳腺癌虽在体表， 但也存在阳虚证。 当患者肿 胀处皮色暗而非明显红、 肿、 热、 痛， 且破溃渗液为 稀水样， 再加上舌脉无明显热象时应辨证为阳虚寒 凝证， 阳和汤合补阳还五汤加减能取效。 一定要注意 肿瘤治疗并非均采用清热解毒药物取效。 ②恶性肿 瘤患者阴证不少见。 部分恶性肿瘤其性属阴， 其形 成乃阴邪结聚体内而成有形之邪， 如中医学的痰核、 失荣、 流注、 疡病等， 针对阳虚寒凝证治疗当注重温 药和之。 ③阳和汤治疗阴证属于正治法。 方中重用 熟地黄温补营血； 鹿角胶填精补髓， 强壮筋骨。 两者 合用， 养血助阳共为君药； 炮姜、 肉桂温经通脉， 解 散寒凝， 共为臣药； 佐以麻黄、 白芥子通阳散滞， 消 散痰结； 生甘草解毒和药为使药。 诸药合用， 具有温 阳补血散寒通滞之效。 ④医家对本方评论： “麻黄未 溃可用， 已溃之后， 断不可重开腠理” [1] 。 此论述有偏 颇， 有破溃时麻黄并非绝对禁忌症。 根据刘老指导， 临床中用阳和汤治疗阳虚寒凝型乳腺癌患者效佳。
不忘扶正
刘老指出， 在肿瘤治疗中常涉及 “补” 的问题。 针 对阴虚津亏证， 方用沙参麦冬汤加减； 对于气血两虚 证， 人参养荣汤加减。
刘老认为， 应用补法， 应注意几点： ①补法作 为中医八法之一， 针对的是 “精气夺则虚” 。 ②运用 补药应注意 “补” （补益） 、 “运” （运化）结合， 防止 “呆补” 。
刘老的临床经验为临床对乳腺癌的论治指出了 明确的方向， 经刘老治疗的患者不放疗、 不化疗， 可 以使患者长期带瘤生存， 为患者带来了福音， 现对临 床验案举例如下。
典型医案
患者某， 女， 63岁， 退休职工。 2013年10月9日就 诊。 主诉： 发现右乳肿物11个月。 现病史： 患者缘于 2012年11月初体检时发现右乳肿物， 遂就诊于河北 某大医院， 于2012年11月12日在全麻下行右乳腺癌改 良根治术， 术后病理示： 乳腺浸润性导管癌Ⅲ级， 第 二水平4/5， 第三水平4/4转移， 免疫组化： ER （-） ， PR （2%） 中等强度阳性， HER2（3+） 。 术后给予AC×4 序贯T×4方案化疗， 末次化疗时间是2013年5月5日。 患者拒绝放疗及内分泌治疗。 诊查： 乏力， 晨起汗出， 以头部、 颈部明显， 纳食可， 夜寐差， 二便调。 舌质暗 淡， 苔薄白， 脉弦。 辅助检查： 胸部CT平扫 （2013年10 月6日 ） ： 右肺上叶小结节， 考虑转移瘤。 西医诊断： 右 乳腺癌术后化疗后。 中医诊断： 乳腺癌。 证型为肝郁 痰凝证。 治法： 疏肝解郁， 化痰散结。
处方： 逍遥散 合消瘰丸化裁。 组成： 柴胡10g， 当归10g， 白芍15g， 茯苓30g， 白术10g， 生甘草10g， 薄荷 （后下） 6g， 浮小麦 30g， 全蝎6g， 皂角刺10g， 白芥子10g， 浙贝母10g， 玄 参10g， 生牡蛎20g， 鸡内金10g， 神曲15g。 7剂， 日1剂， 水煎服。
二诊（2013年10月14日 ） ： 患者乏力减轻， 纳食增 多， 晨起汗出未解， 以头部、 颈部明显， 夜寐转安， 二 便调。 舌质暗淡， 苔薄白， 脉象弦。 处方： 前方加玉竹 9g， 合欢皮30g。 21剂， 水煎服， 日1剂。
三诊（2014年1月3日 ） ： 患者口干， 汗出多较前减 轻， 偶咳嗽， 食欲稍差， 夜寐欠安， 二便调。 舌质暗 淡， 苔薄白， 脉弦。 辅助检查： 胸部CT平扫： 右肺上 叶小结节， 同前相比无变化。 处方： 陈皮10g， 清半夏 12g， 茯苓15g， 甘草10g， 浙贝母10g， 蜜紫菀15g， 蜜款 冬花12g， 蜜百部10g， 地龙10g， 醋莪术15g， 郁金10g， 橘叶10g， 浮小麦30g， 全蝎5g。 21剂， 日1剂， 水煎服。 之后原方取35剂， 服用2个月， 无咳嗽， 精神可。 仍用 中药治疗， 每周6剂， 服用2个月， 休息2周。 截至2016 年12月中旬， 未出现肺部症状， 肺内结节略有增大。
按： 乳腺癌患者心情不畅者较多， 逍遥散加味可 减轻乳腺癌术后化疗患者的抑郁症及不良反应 [2] 。 加用浮小麦以清郁热； 全蝎、 皂角刺、 白芥子解毒散 结； 浙贝母、 玄参、 生牡蛎合为消瘰丸软坚散结； 鸡 内金、 神曲健脾消食益胃。 张锡纯指出： “鸡内金不 但能消脾胃之积， 无论脏腑何处之积， 鸡内金皆能消 之” ， “又凡虚劳之证， 其经络多瘀滞， 加鸡内金于滋 补药中， 以化其经络瘀滞而病始可愈” ， 从乳腺癌证 候表现看， 既有 “瘀积” ， 又多见 “虚劳” 特性， 可见， 鸡内金可以用于治疗本病。
此患者行8个周期化疗， 化疗后5个月即发现肺 转移， 值得我们思考， 化疗对患者的不良反应是必然 的， 然而对此患者的治疗作用到底有多大？
二诊时乏力减轻， 汗出未解， 中医学认为： “阳加 于阴谓之汗” ， 阴不能内敛， 阳浮于外而见汗出增多， 故予原方加玉竹取其养肺阴以养阴敛汗； 合欢皮清 郁热止汗， 并能调神， 改善睡眠。 《神农本草经》言 其： “主安五脏， 和心志， 令人欢乐无忧” 。 再加上原 方中白术、 茯苓、 甘草健脾益气止汗。
三诊时刘老在二陈汤的基础上组方。二陈汤 方中清半夏为君， 取其辛苦温燥之性， 既可燥湿化 痰， 又可降逆和胃止呕， 使胃气和降， 脾气得运， 则 生痰无源； 以陈皮为臣， 理气燥湿， 和胃化痰， 使气 顺则痰消； 佐以茯苓利湿健脾， 使脾健则湿除， 湿 去则痰消； 紫菀、 款冬花为刘老常用化痰之对药； 百部润肺化痰， 浙贝母化痰软坚散结， 加强化痰之 功。 痰消则积消； 郁金、 橘叶、 浮小麦疏肝清郁热； 地 龙、 全蝎通络； 莪术破血消癥。 此患者治疗中贯穿了 “瘀” “郁” “痰” “虚” 治法的运用。
肿瘤大家治疗乳腺癌各有特色， 郁仁存教授治 疗三阴性乳腺癌以肝郁气滞、 毒热蕴结证型辨证多 见 [3] ， 花宝金教授以调肝健脾法辨证 [4] ， 周长萍论述 了未证先治， 截断疗法治疗乳腺癌 [5] ， 共性为扶正 祛邪， 通过扶正与祛邪相结合， 采取积极的个体化 治疗。 刘老指出， 晚期癌症如果能长期维持现状， 在 一定程度上讲就是一种成功； 若急功冒进， 急于 “消 瘤” ， 则难免倍伤正气， 甚至使患者生活得很痛苦。 “稳” 中求 “进” ， 看似消极， 实际是一种积极战术。
来源：中华中医药杂志 作者：范焕芳