皮持衡教授为首届全国名中医,国务院特殊津贴专家,第二、三、四、五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,首届全国中医药传承特别贡献奖获得者,全国名老中医药专家学术传承皮持衡工作室专家。皮持衡教授出生医药世家,自幼得中医熏陶,从事中医药临床、教育、科研工作50余年。学术造诣深厚,临床经验丰富,对中医内科病证及疑难杂病具有坚实的辨证施治功底,尤其擅长肾脏疾病的临床辨治,专注于肾系病证的研究近40年,颇有心得,提出肾病“五论”学术思想,广泛运用临床,疗效独特。为进一步挖掘名老中医学术思想及临证经验,特将其整理如下。
慢性肾病以“脾肾为本”论
脾主五脏之气而司运化,肾藏五脏之精而主气化,后天赖先天之温养激发,先天依后天之充养培育,脾非先天之气不能化,肾非后天之气不能生,如《普济本事方·二神丸条》曰:“肾气怯弱,真元衰劣,自是不能消化饮食,譬如鼎釜之中,置诸未谷,下无火力,惟终日米不熟,其何能化?”脾不健运,气血化生无源,则肾亦不能“受五脏六腑之精而藏之”,故二者生理相关,病理相系。慢性肾病虽病位在肾,然与脾关系却密不可分,皮持衡教授认为大部分慢性肾病患者多因先天禀赋不足,正气虚弱,易招致外邪侵袭,加之后天饮食不节,寒温无制,劳倦过度,致使脾肾两伤,导致本病的发生。正如《诸病源候论》云:“水病无不由脾肾虚所为,脾肾虚则水妄行,盈溢皮肤而令周身肿满”。脾肾二脏虚损,致脾可见纳而不运,气血精微匮乏其源,脾失统摄,无力升清,谷气下注,精微不循常道,精微下陷为蛋白尿、血尿,致肾封藏失司,精微不固,清浊不分,邪毒内留,致使血肌酐、血尿酸升高。脾肾虚损,水气不化,聚水为肿。故由此可见慢性肾病以“脾肾为本”。
基于慢性肾病病机脾肾虚损气化不及的认识,皮持衡教授提出治疗中的重要环节是培补脾肾,调整脾肾气化之功用,从而达到退水肿、助生化、别清浊之目的。临床上常拟温补脾肾法,习用实脾饮加味、十全大补汤加巴戟天、补中肾气汤(补中益气汤合肾气丸)、自拟方蛋白尿2号(党参、黄芪、芡实、金樱子、补骨脂、肉豆蔻、淫羊藿、仙茅、桑螵蛸、海螵蛸等)等;温化利水法,习用济生肾气汤、五苓散、苓桂术甘汤等;降浊解毒法,去蕴脾肾之实邪,即所谓祛邪即所以扶正,善用三仁温胆汤(温胆汤加杏仁、白蔻仁、薏苡仁)、自拟三仁降浊汤(三仁汤化裁)等,且皮持衡教授指出降浊解毒之剂性味偏于苦寒,只宜适可而止,或且补且攻,交替使用,切不可一味攻伐。
慢性肾脏病发病“虚、湿、瘀、毒”之病机论
慢性肾脏病以脾肾虚损为本,日久可因虚致实,正如《华佗·中藏经》云:“肾气虚则水气散于皮,又三焦闭阻,血气不从,虚实交变,水随气流,故为水病”。明确指出慢性肾病日久,可致使三焦气化失司,水谷精微化生输布失常,瘀滞经脉,经久不去,酿生浊毒、瘀血。故提出慢性肾脏病病机“虚、湿、瘀、毒”论。
1.“虚”以脾肾亏虚为本,牵涉他脏
《素问·评热病论》中有云:“邪之所凑,其气必虚”,而虚损日久,必害少归阴,伤及五脏,穷则及肾。而肾者主水也,肾气虚则无力制水,水湿反浸渍于脾,水湿困脾,暗耗脾气,健运无力,致使脾肾两虚。肾气亏虚,精微妄泄不固,髓海不充,气化蒸腾无力,如在肺表现为呼吸不调、在心为水火不济、在肝为水不涵木;中焦不足,气血化生无源,气机升降失调,亦无力布散津液濡润他脏,上两者均可导致他脏虚损不足。
2.“湿浊”内蕴,其源有三
湿浊是慢性肾脏病的主要病机之一,常贯穿于慢性肾脏病的始终,其来源有三,一曰虚,二曰瘀,三曰外感。
《素问·经脉别论》有云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精……水精四布,五经并行”,脾肾虚损,失却运化蒸腾之功,水谷不从正化,反聚水为湿,停谷为滞,酿生湿浊;或平素嗜食肥甘生冷之品,长期服用激素制剂,助湿生痰,临证常喜用平胃散、附子理中汤、参苓白术散等;《血证论》有云:“其血既病则亦累及于水”,《金匮要略》又云:“血不利则为水”,由此可知瘀血阻滞,经脉不利又可致水运行不畅,水血互结,加重湿浊潴留,喜用当归芍药散加三草(马鞭草、益母草、茜草)等;《素问·太阴阳明论》“伤于湿者,下先受之”。现代人嗜冷贪凉,不避风雨,涉水居湿,致使外邪风湿有机可乘,入里缠绵伏而不出。临证常选用羌活胜湿汤、麻黄连翘赤小豆汤等加味。
3.“瘀血”内阻,源于虚、湿、郁
慢性肾脏病常久病入络,“瘀血”内阻,其源也有三——虚、湿、郁。因虚致瘀有四,一者脾虚致瘀,如《血证论》曰:“脾其气上输心肺,下达肝胃,外灌四旁,充溢肌肤,所谓居中央畅四旁者如是;血即随之运行不息”,明确指出当脾转输气机不利时可出现瘀血证,常选用归脾汤加丹参、红花;二者气虚成瘀,《读医随笔》:“气虚不足以推血,则血必有淤”,可用加味补阳还五汤;三者阳虚致瘀,《仁斋指直方》谓:“气温则血滑,气汗则血凝”,可用当归四逆汤加味;四者阴虚成瘀,阴虚者,脉道不充,血行艰涩成瘀,再者阴虚者则虚火煎熬阴液,熬津成瘀,常选用加减复脉汤。
《素问·调经论篇第六十二》有云:“孙络水溢,则经有留血”,且《活血化瘀专辑》载:“血与水,上下内外,皆相济行,故病血者,未尝不病水;病水者,亦未尝不病血也”。即水病可以及血,血病也可以及水。若水湿壅制三焦,气机受阻,气机不畅则血行涩滞而成瘀。
《杂病源流犀烛·诸变源流》说:“诸郁,脏气病也,其原本于思虑过深,更兼脏气弱,致六郁之病生焉”,明确指出脏器虚损不足是郁病发生的根本,加之思虑过度,郁乃生。《灵枢·百病始生》有云:“若内伤于忧怒,则气上逆,气上逆则六输不通,温气不行,凝血蕴裹而不散,津液涩滞著而不去”。正说明情志不调,气机不舒,初病气分,延久及血,血凝成瘀,针对此证型,常选用血府逐瘀汤加减。
4.“毒”邪弥漫,内外之别
慢性肾脏病后期“毒”邪弥漫,其“毒”有内外之别,“毒”可内生,也可外受。慢性肾病内毒的产生多与脾肾虚损相关,肾主分清泌浊,脾肾亏虚,无力泄毒,毒邪内积不去,加之脾肾亏虚,三焦气化无力,湿浊不化,荼积成毒,常选用化裁三仁汤、黄连温胆汤等方。
慢性肾脏病多由妄用“补品”及有毒药物而来,《诸病源候论》云:“凡药物云有毒及大毒者,皆能变乱,于人为害,亦能杀人”,药物性肾损害已成为慢性肾病发病的一个重要病机,临床上使用关木通、木防己、草乌等尤应注意;再者,随着生活水平的提高,常可见很多人以药为食,而滥用六味地黄丸更是其中的典范,而现代药理学研究表明六味地黄丸中所含泽泻长期服用可致肾小管萎缩,出现肾损伤,皮持衡教授临床上经常告诫患者不可自行乱服药物,任何药物都具偏性,切记“偏性即是疗效,亦是毒性”。
多途径治疗与治法交替论;力推“间者并行,甚者独行”原则
1.多途径治疗
慢性肾病病程经久不愈,病情错综复杂多变,既不可单纯扶正,也不可一味攻邪,必须兼顾多脏多腑,驱邪与扶正并行,对于此单纯的汤药制剂已不能满足病情的需要,故皮持衡教授提出多途径的治疗方法,如口服汤药合用中成药制剂、口服汤药合用静脉给药、口服汤药合用保留灌肠,病情较重者常选用口服汤药、静脉给药、保留灌肠3种治疗方法同用,其疗效往往能数倍于单一途径的治疗。临床尚有部分患者可选用针灸、穴位敷贴、中药熏蒸等外治法,亦能获良效。
2.治法交替
“间者并行,甚者独行”出自《素问·标本病传论》,“间者”谓之多也,相兼也;“甚者”谓之少也,独盛也。原意是指出病证轻浅者,标本兼治;病证急重者,标本单独施治,或本急者治其本,或标急者治其标,治以求之精专,增强疗效。张志聪在《黄帝内经集注》中注解之:“间者,谓邪正有余不足,二者兼于其间,故当并行其治,盖以散邪之中,兼补其正,补正之内,兼散其邪。如偏甚者,则当独行其法,谓邪气甚者,竟泻其邪;正虚甚者,竟补其正,此为治之要道也”。姚止庵在《素问经注节解》注释到:“间,病势缓而症多,尚可参用君佐以调治,故云并行;若病之甚者,危而势急,非简要之药不能治,故云独行也”。
基于上述理论的支持,又考虑到慢性肾病复杂的病机,皮持衡教授提出交替给药的原则,如“补泻交替,扶正祛邪”、“敛散交替,摄精散邪”、“养阴温阳交替,平衡阴阳”、“健脾补肾交替,调整脏腑”等,使药味精专,药效更加专注而奏奇效[1]。皮教授谓如此交替给药,则休作有时,可避免犯虚虚实实之戒,无疑不是治疗慢性病、疑难杂症等持久战的一种最佳“新战术”。如治疗原发性肾病综合征之低蛋白水肿,常选用益气养血之十全大补汤合用利水通阳之五苓散;慢性肾炎综合征之顽固性蛋白尿、血尿,常选用益气填精之玉屏五子衍宗丸合用化瘀散滞之血府逐瘀汤;及在慢性肾功能衰竭“三仁肾衰泄浊方案”中的养血化瘀之田七粉制剂与通腑泄浊之肾衰泄浊汤的合用亦是对交替疗法的体现。
方药择用谨守中药“药性理论”
随着现代药理学的发展,对中药药性及药理进行了更为细致的观察与研究,许多中药潜在的功效被挖掘出来,在一定程度上确实能使药物的应用更具指向性。然皮持衡教授指出,现代药理学对方药的分析过于局部及片面,不能把现代药理学的研究结果作为中医师选方择药的标准,选方择药仍不能脱离中药的“四气五味”及中医的辨证论治及整体观,但对于现代医学也不应全盘否定,应该保持选择性吸收的态度,如现代医学在生化指标方面就明显优于中医学。对于此,皮持衡教授特别推崇国医大师邓铁涛教授将四诊改为五诊(望、闻、问、切、查)的观点,特别是在慢性肾病中,许多慢性肾病早期患者往往未见任何不适,无证可辨,这时实验室的生化指标检查往往作为辨证的关键,由此可知生化指标的异常对于早期肾病的诊疗显得至关重要。再者,皮持衡教授致力于中医证型与西医生化指标相关性的研究,并希望从中得出一些规律结论,以便于后世大力推广中医药的运用。
善后调理“重视脾胃”论
《景岳全书·杂证谟·脾胃》有云:“凡先天之有不足者,但得后天培养培养之力,则补天之功亦可居其强半”。基于此,皮持衡教授认为慢性肾病先天之本既损,唯有调理脾胃才有出路,脾胃为气血生化之源,气机升降之枢,以后天可补先天,温脾阳亦能一定程度补肾阳,故应强化后天之本以维持脏腑正常的功能活动;另外肾虚湿浊不泄反留,湿浊属阴,其体为水,有抑火、灭火之势,唯土能制之,脾能散精微而运湿浊,故调理脾胃可达升清降浊的目的,与慢性肾病本虚标实的复杂病机甚为契合。故慢性肾病调理脾胃,使后天资生有源,中气斡旋得复,则气机可畅,阴阳得平,所以治疗慢性肾病尤应重视脾胃或胃气[2]。
《医门法律》有云:“有胃气者生,无胃气者死”,皮持衡教授认为慢性肾病肺卫亏虚,藩篱不固,增强抵抗力、防止外感病须借助胃气,因胃气为卫之本,卫气来源于中焦,胃气强者卫气始固。故提出:“未病和脾,已病理脾,善后益脾”的原则,即病轻、病缓、“无症可辨”时则治本调脾胃;病重、病急时,健运脾阳更当顾护脾胃;病之后期、恢复期,防外感、复正气亦当助益脾胃[3]。因此,顾护脾胃应贯穿于整个慢性肾病的治疗过程中,临证时常选用参苓白术散、玉屏风颗粒、桂枝汤、补中益气汤等类方加减。
参考文献
[1]倪秀琴.皮持衡对“间者并行,甚者独行”的解读.江西中医药,2017,48(1):22
[2]王茂泓,高生.张小萍教授治慢性肾衰竭重在脾胃学术思想简介.新中医,2010,42(10):134-135
[3] 皮持衡.皮持衡肾病学术思想与临证经验.南昌:江西高校出版社,2016:21
来源：中华中医药杂志 作者：李福生 王茂泓 吴国庆 罗学文 皮持衡