顾文忠治疗“多病并存”验案1则
当今时代，社会环境、自然环境及人类生活方式不断变化，人类出现了“多病并存”的问题。“多病并存”的“病”等同于西医的“病”。“多病并存”指同一患者同时患有多种疾病的复杂性疾病。如高血压病患者可能同时患有糖尿病、冠心病、脑梗死、高脂血症、高尿酸血症等。西医治疗多按疾病病种及类型进行分科治疗，“多病并存”患者需进行多科挂号、多科检查、多科诊治，不同科室治疗服用不同的药物，往往疗效不佳，且不良反应较多。中医治疗该类患者具有明显的治疗优势，根据整体观念、辨证论治的治疗原则，分析该病多病因、多病位、多病势的“复合病机”，采取多法并用、复法组方、中药随证配伍等方法，从多思路、多途径、多靶点综合治疗，疗效良好[1]。
顾文忠主任，上海市基层名老中医专家经验传承研究工作室指导老师，从医近50年，擅长辨治多种疑难病证，尤其对“多病并存”诊治具有较丰富的临床经验和体会。现介绍顾文忠主任治疗“多病并存”验案1则，以飨同道。
1 病案举例
患者，男，45岁，2017年5月12日就诊。既往有慢性前列腺炎3年余，慢性胃炎6年余，慢性胆囊炎4年余，顽固性舌溃疡2年余，神经衰弱性失眠近2年。曾辗转多家二级甲等、三级甲等医院的泌尿科、消化科、口腔科、神经内科等进行专科治疗，服用左氧氟沙星、阿奇霉素、奥美拉唑、吗丁啉、消炎利胆片、艾司唑仑、氟哌噻吨美利曲辛及中成药癃清胶囊、胆宁片、胆舒胶囊、三金片、胃苏冲剂、气滞胃痛颗粒、胃复春片、养阴生肌散、康复新液、乌灵胶囊等药物治疗。患者自述每次就诊需挂号2～3个科室，每日口服药物多达9种，对症服药后症状有所好转，但始终未能完全解除病痛，且服药后胃部不适明显，嗳气、恶心时发，胃痛较甚，精神痛苦。为求进一步治疗，遂求治于中医。刻诊：神疲乏力，腰骶酸痛，会阴坠胀，阴囊多汗，伴尿频、尿急、尿痛；胃脘隐痛，遇寒痛甚，嗳气恶心，食欲减退，大便溏泄；右胁时有胀痛，牵引右肩胛区酸痛；舌边缘及舌下溃疡疼痛较剧；夜间心烦、失眠。望舌质淡胖，舌右边缘及舌下各有2处绿豆大溃疡，舌尖色微赤，有较多瘀点且色深，舌苔黄厚腻，脉弦细数。前列腺液镜检示：白细胞（+++）、卵磷脂小体（+），细菌培养（-），支原体培养（-），衣原体培养（-）；胃镜示：慢性萎缩性胃炎；胃黏膜病理检查示：胃窦糜烂（++），慢性炎症（++），萎缩（++），肠腺化生（++），幽门螺杆菌阳性。B超检查示：胆囊肿大，充满泥沙样结石。西医诊断：慢性非细菌性前列腺炎；慢性萎缩性胃炎；慢性胆囊炎；胆石症；顽固性舌溃疡；神经衰弱性失眠。中医诊断：精浊病；胃脘痛。病机为脾肾阳虚，湿热内蕴，瘀血阻络，胆胃郁热，心肾不交。治法：温肾暖脾，清利湿热，活血通络，清胆和胃，交通心肾。方剂：前列清汤[2]加减（君方）；半夏泻心汤合小柴胡汤、旋覆代赭汤、良附丸、交泰丸加减（臣方）；自拟乳香公英汤（佐方）；自拟山药甘草汤（使方）。方药组成：黄柏15g，炮附子15g（先煎），干姜10g，苦参15g，瓦松30g，红藤30g，败酱草30g，土茯苓30g，巴戟天15g，益智仁15g，黄芪30g，苍术20g，薏苡仁30g，石韦30g，皂角刺15g，生牡蛎30g（先煎），牛膝15g，水蛭10g；生半夏15g，黄芩片15g，黄连片6g，肉桂片3g（后下），茯神20g，党参片20g，香附15g，高良姜12g，柴胡12g，郁金15g，金钱草30g，鸡内金15g，旋覆花10g（包煎），代赭石20g（打碎先煎），三棱15g，莪术15g；乳香12g，蒲公英30g；山药20g，甘草片10g。诸药用清水浸泡1h后连续煎煮3次，且每次武火煮沸后用文火煎煮0.5h，每次取汁150 mL后混匀，每日1剂，分早中晚餐后30min温服。嘱患者停用西药及中成药，忌寒冷、肥腻及辛辣刺激食品，避免久坐，戒烟酒。
2017年7月20日二诊：患者精神较好，食欲增进，乏力好转，腰骶酸痛及会阴坠胀感明显减轻，阴囊汗出减少，尿频、尿急、尿痛及胃脘隐痛、嗳气、恶心、右胁胀痛均消失，睡眠较好，舌边溃疡减轻、不痛，舌下溃疡消失，大便基本成形，舌质淡红，苔白稍腻，脉弦细。宜守方续服，方中苍术改为15g。2017年9月22日三诊：患者精神良好，体重略增，腰骶酸痛及舌边溃疡消失，阴囊汗出止，稍有会阴坠胀感，大便稍干，舌质淡红，舌尖瘀点明显减少，色变淡，苔薄白，脉缓。宜守方续服。方中炮附子改为10g。2017年11月24日四诊：患者精神良好，会阴坠胀感消失，二便正常。前列腺液镜检示：白细胞0～5个/HP，卵磷脂小体（+++）。胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎。胃黏膜病理检查示：慢性炎症（+），萎缩（+）。B超检查示：胆囊壁稍毛糙。提示中药治疗后，慢性前列腺炎、胆石症、顽固性舌溃疡及神经衰弱性失眠均获痊愈，慢性胃炎及慢性胆囊炎症状得到显著改善。
按语：本例患者同时患有慢性前列腺炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎、胆石症、顽固性舌溃疡及神经衰弱性失眠，属“多病并存”（亦称“多病杂陈”“多重病”）范畴[3]，此类病证治疗颇为棘手。本案例中患者存在寒、热、湿、瘀等多种病因，脾、肾、心、胆、胃、膀胱、精室等多病位，脾与胃、胆与胃、心与肾、肾与膀胱等同病的多病势，以及寒湿、湿热、瘀湿、瘀热等多种病邪。本病的“复合病机”为脾肾阳虚，湿热内蕴，瘀血阻络，胆胃郁热，心肾不交。治以温肾暖脾、清利湿热、活血通络、清胆和胃、交通心肾。针对主病、主证（慢性前列腺炎之脾肾阳虚，湿热内蕴，瘀血阻络），选用经验方前列清汤作为君方。针对兼病、兼证（慢性胃炎、慢性胆囊炎、胆石症、顽固性舌溃疡及神经衰弱性失眠之脾寒胃热、胆胃郁热、心肾不交），选用半夏泻心汤合小柴胡汤、旋覆代赭汤、良附丸、交泰丸加减作为臣方。针对慢性前列腺炎，选用自拟方乳香公英汤作为佐方，选用山药甘草汤以保护胃气，调和诸药。前列清汤方中黄芪、附子、干姜温肾健脾祛寒，苍术、黄柏、生薏苡仁、土茯苓清热燥湿利湿，生山栀、瓦松花、红藤、败酱草清热凉血解毒，水蛭、牛膝活血化瘀通络。全方寒热并用，补泻同施，具有温补脾肾、清热利湿、解毒化瘀之功。研究表明，复方前列清汤治疗脾肾阳虚兼精室湿热、瘀阻络脉型慢性前列腺炎能显著改善临床症状，恢复或改善前列腺的生理功能[4]。小柴胡汤药物组成为人参、甘草、柴胡、黄芩、法半夏、生姜、大枣，主治少阳、阳明病证。半夏泻心汤由半夏、黄芩、黄连、炙甘草、干姜、人参、大枣组成，方中重用半夏和胃降逆止呕，为全方君药；黄芩、黄连苦寒泄热；干姜、半夏辛温散寒，寒热并用，辛开苦降；党参、大枣、甘草补益脾胃，调和中焦脾胃升降。两方合用，除胃中湿热瘀滞，使胆汁循其常道，肝胆气逆得降，幽门括约肌功能恢复正常，亦可清除幽门螺杆菌，修复胃黏膜，改善临床症状[5]。交泰丸出自《韩氏医通》，主要由肉桂、黄连组成，主治心火亢盛之心烦失眠，方中黄连清心火，肉桂引火归源，使水火既济（心火下降，肾水上升），心肾相交而改善失眠及口腔溃疡。现代研究表明，交泰丸具备抗抑郁、镇静催眠作用[6]。研究表明，麝香配伍乳香对血-前列腺屏障具有良好的调节功效，有助于其他药物的有效成分通过该屏障，提高治疗慢性前列腺炎的临床疗效[7]。由于麝香不易得，故独用乳香，疗效亦不差。蒲公英对幽门螺杆菌有较强抑制作用，还具有健胃、利尿、抑制变态反应和抗感染消炎作用[8]。
2 小结
目前，针对“多病并存”病证，西医多采用对症治疗，患者需进行多科挂号、多科检查，并服用多种西药或中成药，疗效多不佳，且不良反应多，长期服药可造成严重的胃肠道反应。西医诊治模式不适用于“多病并存”患者。中医治疗“多病并存”病证具有明显的治疗优势。针对本病多病因、多病位、多病势的“复合病机”采取多法并用、复法组方、中药随证配伍等方法，从多思路、多途径、多靶点综合治疗该病。组方遣药按君、臣、佐、使的中药配伍原则，根据主证选用主方、主药，根据兼证选用辅方、辅药协助主方发挥疗效，必要时配伍佐方或佐药以减轻主方、主药的不良反应[1]。中医全科医师或中西医结合全科医师通过充分了解疾病病因、病机、病程及治疗方法，可通过正确辨析该病的“复合病机”，采取“复合治法”“复合组方”进行综合调治，不仅避免了西医分科叠加堆积式用药治疗方式，还可提高临床疗效，节约患者治疗成本与治疗时间等。
参考文献
[1]周仲瑛，周学平．中医病机辨证学[M]．北京：中国中医药出版社，2013．
[2]顾文忠，顾勇刚．顾文忠医疗经验选编[M]．北京：中医古籍出版社，2017:141．
[3]叶放．多病杂陈的临证应对（上）[N]．中国中医药报，2012-11-01(4）．
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[6张锦辉．交泰丸治疗失眠的研究进展[J/CD]．临床医药文献电子杂志，2020,7(2):195．
[7]周青，何清湖，田雪飞，等．麝香配伍乳香促前列腺上皮屏障通透性作用的实验研究[J]．中华中医药杂志，2014,29(5):1448-1453．
[8]马吉祥．实用临证中药手册[M]．北京：人民军医出版社，1996:52-53.
来源：中国民间疗法 作者：顾勇刚 黄海军 徐婉莉 顾文忠
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