《吴鞠通医案》吐血案治疗特色探骊
《吴鞠通医案》吐血案记载了吴鞠通临床诊疗吐血的学术精髓，吴鞠通对吐血的诊治疗效显著，见解独到，理解其诊治精华，可为临床治疗吐血证提供更为准确、广阔的思路。现笔者总结吴鞠通治疗吐血的特色并阐述如下。
祛瘀通络，新绛旋覆
《吴鞠通医案》共记载吐血医案16例，其中以祛瘀通络为法的医案有10例，占比近七成，处方用药以新绛纱、旋覆花、降香末、当归须为主组成的方剂最多，因两胁为肝经循行部位，又因肝脉络胸，故此种吐血多伴有胁痛、胸前咳甚痛等症，以上均可看出吴鞠通治疗吐血祛瘀通络的学术思想。唐容川言：“肝属木，木气冲和发达，不致遏郁，则血脉得畅”[1]65，也说明肝气调达则血行通畅，反之，郁怒伤肝，肝气不疏，肝络不畅则影响血络的正常运行导致吐血的发生。吴鞠通指出大凡肝着，治在肝络，应以祛瘀通络为主，常选用新绛旋覆花汤，如《血证论》所说：“肝藏血，即一切血证，总不外理肝也”[1]85。新绛旋覆花汤由《金匮要略》旋覆花汤中主药新绛纱、旋覆花，加桃仁、牡丹皮、陈皮、半夏、当归须等药物组成，吴鞠通认为该方可通过理气通络，活血化瘀，使血液沿着正常的通道循行。吴鞠通虽用仲景之方，但认为需灵活运用，不可拘泥固守，临证运用新绛旋覆花汤时，多根据患者兼见症状的不同随症加减，若伴胸前咳甚则痛者，可加入苏子霜、郁金、降香等味以增强行气通络之效；胁痛明显者亦可加入香附或者郁金；喉中如有物梗阻，可去半夏加郁金、苏子霜；脉虚数则去桃仁、半夏，加白芍、香附、郁金，获效甚捷。
瘥后调补，滋阴复脉
因津液为血液的重要组成部分，吐血之证，血出过多易导致津液受损，进而发生阴虚火旺损伤阳络再次导致吐血，所以吐血患者血止后多伴有津液的不足，临证多见脉细、舌少苔或无苔等症，此时，应抓住时机，以甘润滋阴之法作为善后疗法，滋养阴液、降火和阴，扶正补虚，以防变证。如其治疗吐血，病程日久，左脉坚搏者，病多在下焦血分，治疗不以滋腻补血之品为主，而是多用滋阴之物，如麻仁、天门冬、麦冬、沙参等养阴顾正，阴液充足，虚火不致炎上损伤阳络，从而达到彻底治愈的目的，也就是吴鞠通所说的“衄血初罢之候，且与复脉法”。吴鞠通倡导瘀血去净，而后可以补虚，吐血止后，应当补阴的原则也体现了吴鞠通一直强调的温病救阴不在血，而在津与汗的宗旨。如《吴鞠通医案》有载：“诸症全愈，胃口大开，虚未全复，于原方中加麦冬二钱，使分布津液于十二经脏之虚则从饮食中复”[2]。极个别患者虽有小便短赤、咳鲜红血等疑似热证表现，但病性病机截然相反，尤其是儿童、年老体衰患者，多因劳累太过或亡血失精等导致脾阳受损，无力摄血则发为劳伤吐血证，此时可运用小建中汤以达到补阳以救阴、药到血止的目的。
药用灵活，汁炭止血
吴鞠通治疗吐血，对汁类药物、炭类药物运用可谓得心应手。吴鞠通临证喜用鲜药，在治疗吐血时鲜药捣汁的应用十分广泛。如，薤白汁治疗冲脉上逆、芦根汁滋养阴液，且告知患者若舌苔化去则效果更好；梨味甘寒，吴鞠通取其汁使润燥之性更强，吴鞠通多用秋梨汁滋养胃阴，清代著名温病学家王孟英称梨汁为天然甘露饮，指出其功效的同时也说明取汁口感更好；生姜捣汁辛散之力较生姜更强，且更能发挥醒胃宣通的功效。吴鞠通一贯反对见血即用炭类止血药，但其崇尚灵活用药，随证施属，临证多根据药物寒温属性不同，烧炭存性治疗不同性质的吐血见证。如牡丹皮、黄柏、黄芩等凉性药物，适用于热盛出血，烧炭则能更好地发挥凉血止血之效，陈皮、干姜等温性之品，烧炭取性更适用于寒性出血的患者。
谨记次数，调摄饮食
准确辨证虽可有效的指导治疗，倘若药物的服用方法及药后调摄不加以重视，也会使治疗大打折扣。所以吴鞠通强调饮食、七情六欲均可导致脾胃或肝络受损，进而引发吐血的反复难愈，在医案中反复叮嘱患者一方面要注意用药次数，非早晚各一服，多为一日分3次服用，或病轻者日一帖，重则日再作服，或分3次服，日二帖，对于病久邪入下焦者，需分4次服用，分3次服用者，依据病情的轻重。另一方面告诫患者要特别重视饮食及情志的调摄。因脾有主统血的功能，若饱食后马上卧床休息，可使脾运化失司，脾阳被困，进而产生脾气亏虚无权统摄血液，发为吐血；若因吐血血止而胃口大开，恣意饮食，则会因体虚而致诸证复发，所以忌饱食、戒夜食，调摄适度方为良策。
小结
综上述可见，吴鞠通谨慎临证，细致辨证，用药灵活，对吐血证的治疗以祛瘀通络、活肝络为主，处方用药以新绛旋覆花汤为主，血止后注重滋养阴液，同时强调药后调摄。吴鞠通这位杰出的温病学家治疗吐血之证，辨证详明，胆大心细、宗古法而不守古方，在有效的临床实践基础上总结出一套治疗吐血行之有效的理法方药，对临床颇有指导意义，值得我们从不同层面不断研究与探讨。
参考文献
[1]清·唐容川.血证论.北京:中国医药科技出版社,2011
[2]清·吴鞠通.吴鞠通医案.北京:中国医药科技出版社,2012:104
来源：中华中医药杂志 作者：郑春素 鲁玉辉