缺血性脑卒中病位在脑血管，病机属“脉道不通”的范畴。古籍中中风与脉道不利、气血不通有关的论述颇多，《医学纲目·中风》言：“中风皆因脉道不利，血气闭塞也”[1]，《诸病源候论》载：“血气凝涩，不能润养，久不瘥，真气去，邪气独留，则成偏枯”[2]。古来中风病多言及风、火、痰、虚、瘀，近年来研究已证实，血管内皮细胞的损伤及凋亡是多种心脑血管类疾病的始发因素[3]。脑血管内皮细胞形态与功能的改变与脑血管病的发生发展有密切关系[3]。血管及其内皮均属中医“脉”的范畴，脉道中气血不利，脉道失于濡润，可导致脑血管内皮细胞损伤、功能障碍甚至凋亡，发生卒中，与中医燥性之“干”“杀”对脉道的破坏作用具有类比性。基于“取象比类”这一中医学原创的思维方式，笔者从刘完素“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”的内燥病机理论深入探讨缺血性脑卒中脉道燥变的证机及其辨治用药规律，具有重要的中医原创思维应用研究价值和临床指导意义。
脉道之燥变
“取象比类”是中医学重要的思维方法和逻辑工具，是在事物征象的基础上，根据“同类相比”原理由此物推及彼物，以推理、判断其特征与规律的一种逻辑推理方法，其内在的逻辑依据在于事物的同一性[4]。基于此，我们认为燥性之“干”象与“杀”象与缺血性脑卒中脑血液循环障碍、缺血缺氧、血管内皮细胞损伤、功能障碍甚至凋亡的病理状态具有类比性，提出脉道燥变理论。
1. 燥性“干”象
刘完素“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”病机理论中，“涩”指涩滞，不流畅，人体津液亏少、气血不滑利而流行不畅。“枯涸”，水液枯竭，肌肉、毛发不得滋润而焦枯无光泽。“干”，不滋润；“劲”，僵硬，不柔和；“皴揭”，开裂，物体缺乏水分干燥则紧敛燥涩，甚则开裂。故燥具有“涩”“干劲”，甚则“皴揭”之象。
2.燥性“杀”象
燥，五行属金，《尚书·洪范》云：“金曰从革”，金有肃杀之性，“殺，戮也。殺，贼也”[5]，有伤害、残害之意。金属铸造的兵器刚而锋利能杀戮生命，自然界秋燥之气以降，万物由生、长、化的一派生机、繁茂被燥气杀而生机收敛、万物枯萎凋零，呈现一派破坏的“杀”象。
3.脉道燥变
局灶性脑缺血缺氧是导致缺血性脑卒中发生的直接原因。脑脉内气血不通利，脉道失濡失养，痹阻不通是缺血性脑卒中的重要病机。机体营气亏虚或瘀滞、津液亏虚或运行失常，均可导致脉道不得濡养，即脉道发生了“营变”和“水变”生燥而不能维持脉道的正常结构，甚则脉内正常结构被燥性之“杀”破而发生燥变，出现“涩”“干劲”，甚则“皴揭”之象，诚如刘完素言：“夫燥之为病，血液衰少也，而又气血不能通畅”[6]，“涩枯者，水液气衰少，血不荣于皮肉，气不通利，故皮肤皴揭而涩也。及甚则麻痹不仁”[7]。故可取其“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”论述中燥之“干”象和“杀”象与缺血性脑卒中脉道气血不通利、血管内皮细胞损伤、功能障碍甚至凋亡的病理之象进行类比，认为脉道燥变可作为缺血性脑卒中的关键病机。
脉燥之证机
1. 脉燥之机
1.1 脉藏营
《灵枢·决气》言：“壅遏营气，令无所避，是谓脉”[8]254，“营在脉中”[8]176，故脉藏营是脉的生理基础。“中焦受气取汁，变化而赤是谓血”[8]254，“气”即营气，“汁”是津液，营气和津液的营养滋润是脉道保持濡润之性以发挥其“壅遏营气，令无所避”功能的物质基础，《类经》言：“然则脉者，非气非血，而所以通乎气血者也”[9]。脉藏营运营以通行气血津液，濡养周身。
1.2 脉通营卫
脉藏营，营属阴主静，赖于属阳主动、“剽疾滑利”的卫气才能荣养周身，《灵枢·本脏》言：“经脉者，所以行血气而营阴阳”[8]325，故脉藏营又体现为营阴卫阳，营行脉内，卫行脉外，相携而行，相协而用。《四圣心源》曰：“脉以通其营卫”[10]。脉中之营气、津液通过营卫之气化以滋润濡养周身，同时也濡养自身脉道，使得脉道柔韧而富有弹性，通过其协调性地收缩与舒张，正常地发挥藏营、运营的功能。脉通营卫是脉润而不滞的重要内涵。
1.3 脉通津道
心主血，心合脉，《医宗必读》曰：“心之所藏，在内者为血，在外者为汗，汗者，心之液也”[11]。津血同源互化，血在生成、运行的过程中与津液相辅相成。此外，以心主血脉为基础的心藏神，能调控津液生成、输布、排泄中的任何一个环节，故心生血行血脉道通利的同时也调节津液的代谢。肺为“水之上源”，治理调节津液代谢，肺又朝百脉，故脉道空虚或涩滞可致津液不行而燥涩，脉道通则津液行而不滞，散而不壅。
2. 脉燥之证
刘完素提出：“夫燥之为病，血液衰少也，而又气血不能通畅”[6]。血和津液的衰少，气运血运又滞而不能布津养脉濡脉，故脉道燥变归因于营气津液的异常，营气津液亏虚或涩滞不通利均可导致脉失濡润，而呈现出其形态或功能的病理状态。
2.1 营弱津亏
“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”[8]448，“中焦出气如雾……津液和调，变化而赤为血”[8]539，津血同源互化。因此，《灵枢·营卫生会》中有“夺血者无汗”之说，《伤寒论》亦告诫“亡血家不可发汗”。津液渗灌血脉，能濡养和滑利脉管。营气与津液的衰少，均不得滑泽，《血证论》云：“血虚即是水虚”[12]，也反证了营弱津亏是燥之病理。
2.2 营弱津停
张景岳言：“夫风邪中人……非外感风邪，总由内伤气血也”[13]，认为内伤血气是中风的根本原因。津液与血不仅相互渗透，津液作为血的主要成分，还须借助于血的循环流注而布散全身。《景岳全书·血证》载：“（血）灌溉一身……津液得以通行”[13]，故营弱则气行血行不畅，津液不布甚至津停，脉失濡养而出现“干劲皴揭”的燥变之象。
2.3 营滞津滞
张仲景提出：“血不利则为水”，《血证论》言：“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”[12]，众医家认为，“血不利”是导致津液敷布失常的病机。吴以岭[14]认为，缺血性脑血管病脉络瘀塞不通，津血互换障碍，组织液（津液）停滞于局部造成水肿及颅内压升高，营养代谢活动障碍，局部组织代谢废物瘀积成毒而损伤脑之气络，临床可见中风诸症。可见营气壅滞，脉道不通，津道亦滞而不通。
脉燥之辨治
陈亨平[15]认为，内燥形成在于阴津不足，脉道失其柔和之性，脉道内壁燥涩甚则干劲皴裂。燥还反伤津液，血流缓慢，血瘀阻塞脉道或血溢脉外而发生中风，提出中风应治燥。刘晓等[16]从“燥胜则干”的病机出发，提出养血活血化瘀以润之之法。关于燥之治，《素问·至真要大论》早有“燥者濡之”“燥者润之”的治则。《素问·调经论》云：“病在脉，调之血”[17]，《医学入门》载：“燥者润之，养血之谓也。盖燥则血涩，而气液为之凝滞；润则血旺，而气液为之宣通”[18]，故可从养营、运营入手以生津、利水而治燥。养营运营能使脉道通而不滞，津液生而不枯，气血利而不涩，以改善缺血性脑卒中血管内皮细胞损伤、功能障碍甚至凋亡的病理微环境。
1.养营生津以治燥
费伯雄《医方论·润燥之剂》言：“生津养血，本润燥之正法”[19]。杨进教授[20]认为，养阴生津方药可通过濡润脉道防治血管内皮损伤，改善微循环，有利于血脉畅行。陈召[21]认为，缺血性中风的病理枢纽是血瘀，而导致血瘀的重要病理基础是阴虚，养阴法可濡润脉道，有利于血行，达到有效防治缺血性中风的目的。万海同等[22]通过对培养人脐静脉内皮细胞抗凝和纤溶等功能的影响，认为养阴生津方药通过增水行血、濡润脉道、调节血行等多种作用机制消除瘀血。众医家从理论与实验研究都认为，养血生津可濡润脉道，改善血行瘀滞，以防治脉道损伤及不通利。
2.运营利水以治燥
“燥者濡之”是治燥的基本原则，但单用往往效果不理想。刘完素提出：“其为治也，宜开通道路”[7]，结合张仲景“血不利则为水”，血瘀含血与津液的瘀滞，营滞津液失布可成燥证。《临证指南医案》指出：“燥为干涩不通之疾”[23]，治疗当辛通、滋填，因为养血活血即运营，营运则津布，可以治燥。所以血病及水者，当活血利水。
脉燥之方药
1.养营生津复脉
炙甘草汤能调和营卫，有复血脉之功。方中以炙甘草、人参、大枣益胃气补脾精；以生地黄、麻仁、阿胶养阴血濡脉，又以生姜、桂枝行营血之瘀涩，共奏濡脉以复血脉之功。“生脉散养心肺之阴，使气血得以荣养一身”[19]，方中麦冬“体濡润”[24]，养阴生津，五味子敛汗养营，充盛心肺之气，使虚脉自复。《医方考》：“名曰生脉者，以脉得气则充，失气则弱，故名之”[25]。《温病条辨》之“大定风珠”用白芍、生地黄、麦门冬、阿胶、鸡子黄等滋阴养血生津，津血得补则舒筋缓急，筋脉得到津血的濡润而不致拘挛，亦具有濡脉复脉之功。
2.运营利水通脉
小建中汤通营卫行津液而润脉、通脉，主治虚劳里急证，因虚劳或痛、或心中悸动、或手足烦热，咽干口燥。方中饴糖、芍药养阴，桂枝温中通阳，姜枣调和营卫，“荣出中焦，卫出上焦……脾胃健而荣卫通”[26]。《金匮要略》之当归芍药散有健脾利湿、和血利水等功效。中风病常伴有脑水肿，瘀水互结是其形成的主要原因，属于中医“水气病”，但其病位在血，治当活血利水为法。方中白术、茯苓健脾利水，泽泻消水，当归、芍药养血活血，川芎“通周身血脉”[24]。周珊妮等[27]运用当归芍药散精简方（茯苓、白术、当归）以减轻脑水肿，改善脑缺血再灌注。真武汤是温阳利水的经典方剂，阳失温煦，不能化水，阴失濡养。方中附子助阳化气行水，茯苓、白术散水，芍药养营舒筋。郭荣振[28]认为，中风后遗症脾肾气虚,津液失运,痰浊凝滞，用真武汤合补阳还五汤加减以治，疗效显著。
小结
中风之病机，在缺血性脑卒中脉道燥变过程中，“取象比类”是重要的思维方法和逻辑工具。古人言及中风多提及脉道不利，气血滞涩不通，对其病机的认识不够深，本文以中医学原创的“象”思维，结合《黄帝内经》理论及历代医家的认知，从“脉燥”这一新的视角，探讨脉道不利之深层内涵在于脉内营变和水变而生燥，具有重要的中医思维应用创新价值，也为临床辨治中风类疾病提供了新的思路与方法。
来源：中华中医药杂志 作者：陈丽斌 纪立金