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医意的内涵与层次结构

•医意指医生的意识行为,是对“象”的动态了解、认识、分析与领悟过程;是中医思维和医家的知识、经验等在临床诊疗过程中的具体体现,也是决定疗效的关键。
 
•医意依次分为意向、意力和意果三个层次。医意的层次结构模型符合中医学整体观念,是中医学意象思维的分解和深化,是临床行为的逻辑式体现,具有明显的中医思维特征。
 
从天象到藏象、脉象、舌象等,象思维成为中医的主要思维方式。在信息时代,在意象思维模式中深化对医意内涵的认识,将有利于阐释东方哲学对生命现象的理解,促进其深邃哲理思维的现代发展。笔者构建医意的层次结构模型,旨在为中医思维的研究提供前期基础和可行的途径。其符合中医学整体观念,是中医学意象思维的分解和深化,是临床行为的逻辑式体现,具有明显的中医思维特征,有利于加强对中医“原发创生性”的理解,促进中医思维模式的回归,及深化对中医临床疗效本源意义的现代认识。
 
意与医意的内涵
 
什么是意
 
“意”的起源与发展“医者意也”最早出自《后汉书·郭玉传》:“医之为言意也,腠理至微,随气用巧,针石之间,毫芒即乖。”此处“意”主要指医家的注意力。此后,随着中医学及各学科的发展,“意”不断被赋予新的内涵,并在音乐、教育、医患交流等多个领域被重视和运用。
 
“意”的普遍认识目前关于“意”的普遍认识是:“意”主要指思维,是思维过程的重要环节。在中医领域,意的内涵包括三点:侧重于忆时,属于短期记忆范畴;侧重于志时,属于长期记忆范畴;侧重于心时,与思、虑、智构成完整的思维过程,属于思维过程中的环节之一。因此,“意”突出了思维者的主体因素,在知识积累的基础上,结合个人的主观思维判断,从直觉体悟、逻辑推理上升到对事物本质的认识,并在此基础上进行创新。
 
什么是医意
 
医意的基本概念医意指医生的意识行为,是对“象”的动态了解、认识、分析与领悟过程;是中医思维和医家的知识、经验等在诊疗过程中的具体体现。在临证中,医生是医意的主体,医生在病情资料的基础上不断分析判断、反复修正得出证名的过程,就是“医意”。因此,“医意”是决定疗效的关键,它决定了病证的诊治效果,在辨证论治过程中发挥主导作用。
 
医意的相关古籍论述晋代程本《子华子》载:“医者,理也;理者,意也。”此处“意”即强调要重视医生的主观能动性和悟性。孙思邈在《备急千金要方》中指出:“仲景曰欲疗诸病,当先以汤荡涤五脏六腑……故用汤也;若四肢病久,风冷发动,次当用散;……次当用丸,……能参合而行之者,可谓上工。故曰医者意也。”孙思邈引用张仲景的这句话,旨在表明行医治病,贵在思辨,强调在临床诊疗实践中医者的思考能力与思维方式的重要性。唐代孙思邈在《千金翼方》中言:“医者意也,善于用意即为良医。”元代朱丹溪《局方发挥》曰:“古人以神圣工巧言医,又曰医者意也。以其传授虽的,造诣虽深,临机应变,如对敌之将,操舟之工,自非尽君子随时反中之妙,宁无愧于医乎?”要深谙其理,临机应变。以上说明以“意”所呈现的临床诊疗思维过程是极其重要的。
 
意和医意的区别通过对“意”和“医意”的阐述,可以明确“医意”与“意”的区别主要体现在以下三点:第一,范围不同,“意”包括“医意”,“意”是层结构模型的最底层,其上一层次为“医意”。第二,思维的主体不同,“医意”主体是医者,而“意”没有明确主体,可能是医者,也可能是病人。第三,对象不同,“医意”面对的是患者整体的“象”,既包括因疾病所产生的病象,也包括患者的生活环境、社会环境,以及与患者个体相关的心理、行为等所有信息,而“意”的对象是多方面的,包括患者、正常人,甚至可以是其他行业,比如音乐、美术等方面。
 
构建医意层次结构模型
 
医意分三个层次
 
层次结构理论是指智力因素的结构不是立体的模型,而是按层排列的结构,即层次结构模型。根据层次模型结构特征,医意依次分为意向、意力和意果三个层次(见下图)。
 
医意的层次结构模型
 
意向指人们对待或处理客观事物的活动时所表现出的欲望、愿望、希望、谋虑等行为反应倾向,是心之所向,对行为的过程具有促进作用,是引导人前行的动力。因此,在医意的层次中,意向作为第一层,与医意关系密切,指意的目标。意向对“医意”的结果具有重要作用,是医意的正能量,医者当具有治病救人、普济众生的价值理念,具有强烈的减轻患者病痛的愿望,并不避艰险,一心赴救,在此种意向的指引下方能做到苦读经典、钻研医术,面对疑难杂症不避困难,勇于担当,才可能成为真正的“苍生大医”。反之,以追求物质财富为目的,不顾患者疾苦,在此种意向的作用下必然贻害患众。正确的意向是下一个层次意力的精神支柱,尤其在遇到临床疑难问题时更能发挥意向的主观能动性,其对意果具有决定作用。就如同在诊脉时,医生要静气凝神,专心致志,方能体会脉象的特征。同时要具备治病救人的信念,以解除患者的病痛为己任,具有强烈的职业担当,面对疑难杂症,不推诿,不退缩,治急证有胆有识,治慢病稳扎稳打,在正确的意向指导下才能有更好的疗效。
 
意力是意的能力体现,是对“象”的观察与测量,也是思维的实施过程,是对“象”态转变的概率性而非唯一性描述,是对“象”态的把握度与知识库的综合分析与判断的过程。在此间,意识活动和知识网发生作用,最终意力在意向的指导下,反复思维、判断,以达到意果的层次,意力中坚定的部分(即与意力重合的部分)推动意力的实施。意力面对的是个体所表现出的“象”,由于“象”受多种因素的影响,比如个体体质特点、环境因素、药物等,导致个体所表现的“象”是动态的,意力应随之而不断获取和认识新的“象”,此过程需要知识、经验的积累,并结合个人的主观思维判断和悟性,从直觉体悟、逻辑推理、灵感的闪现,最终上升到对事物本质的认识。意力的过程,有分叉、有发散,是非线性的,并可能在此基础上实现创新。“象”整体、恒动、宏观的特点决定意力的过程不断接近真实世界的结果。这就要求医生应不断丰富个人知识,不断积累临床经验,拓展思维,将思维与知识有机结合,加以运用,使意力能足够应对千变万化的“象”,而不至于因意力的匮乏出现失治误治的情况。在这个过程中知识的获取相对容易,而发散思维的培养是有难度的,为此,思维训练对意力的丰富十分必要。而如何进行有效的思维训练和培养,笔者认为,中医思维具体表现形式的构建很关键,能使思维具有可重复性,真正提高意力。
 
意果是意力的结果,是具体“象”态在知识库(医生头脑中的临床经验与知识体系)的投影与抽提,是悟的体现。意果是医意的最顶层。意力经过大脑滤过剩余的部分(即与意果重合的部分),促成意果的实现。意果的可靠程度需要通过疗效进行判断,其受意向、意力的直接影响,具体与医者知识库、经验、思维关系密切。表现形式是具体的,可以为肯定性的或否定类结果,包括证候要素、证、病等。意果出现后,医者根据自己的判断,可能会有再塑的过程,既是创意的体现,又是意力的升华和医意价值的体现。中医“证”的结论就是意果,是中医思辨的结果,是动态的,需要不断修正。
 
层次结构模型的功能
 
医意的每一层都具有不同功能,从而实现层次的提升。这些功能主要体现在意力层面,它是思维的主体实施过程。医意的层次模型功能主要包括以下几方面。
 
滤过即去伪存真的过程,是对“象”的初步认识,将信息进行初步的筛选,这一过程与医者的知识和经验分不开,也是导致结果偏颇的关键环节。医者首先启动头脑中的知识库,并开始有序或有推理地扫描,寻找库与“象”的结点,遇到模糊的部分便试图启动潜在知识库,筛选出有用信息进行下一步转化。四诊收集的病情资料通过滤过留存必要信息,去除不必要信息,使思路更加清晰,为后面的转化作准备。比如,问更年期女性患者哪里不舒服,对方可能回答有乏力、头晕、失眠、心烦焦虑、周身痛、排便不爽、大便秘结等很多不舒服,通过医生的滤过,以“失眠焦虑心烦”为主要症状,而其他表现可暂时忽略,从而判断对其治疗应先解决失眠问题,如此,其他问题可能迎刃而解。
 
转化是将有用的信息进行转化,是物象映射到思维主体从而形成立体的心象,是客体到主体的过程。这一过程转化的是经过筛选的主要信息,比如,患者的主要病象是思维的进一步深化。不同个体因知识网络的多寡及知识库的品质差异,滤过后转化的心象也会存在不同,甚至直接影响结果。也就是说,对同一个患者,不同医者得出不同的诊断,其主要原因在于映射的心象不同。因此,医生的知识、经验和思维,也就是意力,将影响转化的结果。
 
生成即将转化的信息进一步形成主体脑海中整体的象,是心象充实、丰富的过程。主体要结合环境、情感、个体特点等,运用知识和经验生成整体、丰富的象,整体象是多因素的复合体,是系统,也是中医学整体观念的具体体现。
 
联动是多层次象素的联动。构成整体内部的要素是有关联的,这些关联通过整体心象的内部结点来体现。联动模型可以与医者脑海中的模型进行匹配,逐步接近客观的认识目标。这是中医学取象比类的具体应用。
 
重塑是象的修正与重构。当联动的模型不能找到匹配的目标时,则思维主体会重新以推理的方式扫描知识库,重新寻找有用信息,丰富整体的心象后再进行匹配,也可能在此基础上产生创新。重塑是认识的反复过程,直至达到理的目标。
 
层次结构模型的特征
 
整体性医意的层次结构模型是一个整体,这个整体内部的要素是有序的,诸要素在这个整体内发挥各自的功能,并相互联系,环环相扣;整体是开放的,接受外部信息,输出内在的信息,实现对“象”的认识。整体性与中医整体观思想一致。
 
层次性医意的层次结构模型具有层次的特征。每一层与上下层都有关联,层次有序、递进。层次性表明医意的运行规律。即本文中构建的思维模型是有层次的,在意向的指导下,丰富意力的内容,得出正确的意果。临床中,往往忽略意向,只强调知识和经验,这显然是不够的。
 
动态性医意的层次结构模型是动态的。由于整体是开放的,而面对的“象”不断变化,医意也会随着“象”的变化而调整,因此具有动态的特点。动态性符合中医辨证论治的基本特征。
 
个体性医意的主体是个人,知识库、思维路径因人而异,因此输出的信息具有个体特征。
 
医意的两种意境
 
本态意境
 
也称原象意境,即纯的“象”,相当于患者客观意义上真正的“象”,医者能够感知客体纯粹、真实、理想的“象”,能够排除干扰信息。还包括医者能够客观真实认识药物的“象”,以药物真实的“象”治疗医者所感知的、患者客观意义上的“象”。这一境界只有在排除杂念、大医精诚时才能达到。因此,本态意境是理想化的境界,是中医学家追求的目标。临床过程越接近本态意境,对客体认识的真实性和有效性越好,临床疗效越佳。追求真值是医生的终极目标。
 
意象意境
 
即融入了感悟与体验,医者所感知的常常是具有个性思维特点的“象”,为医之常态,属于主观的“象”,也就是医生通过四诊所获得病情资料。因为医意的三个层次都与医者知识库、经验多寡、推理方式等个体因素有关,会影响“象”的生成,很难达到纯粹的本态意境,所以意象境界是普遍存在的,意象意境以越来越接近本态意境为基础,最终以实现“道生智”“玄生神”为目标。(王忠 王永炎  中国中医科学院中医临床基础医学研究所)
 
(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。) 

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