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《伤寒论》辨方证离不开病势判断 病势是预测转归的核心要素

笔者认为《伤寒论》最大的贡献,是将人体病理状态下宏观的病态、病能的发展变化规律,通过六经病经证、病证、方证、药证的逻辑推理与实践演绎完美地呈现出来。这些具体到患者身上,体现为治疗前与治疗后的转归。为阐明其重要性及意义,笔者将结合《伤寒论》相关条文及临证体会简述如下。
 
辨方证离不开病势判断
 
《伤寒论》第24条:“太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。”若先屏蔽掉“先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈”这一结果,还能否单纯地通过“太阳病,初服桂枝汤,反烦不解”来推断其“服桂枝汤,反烦不解”并非误治,而是瞑眩反应,并在此基础之上坚定不移地再一次运用桂枝汤呢?答案是不能。因为“太阳病,初服桂枝汤,反烦不解”只能说明患者在服用桂枝汤后出现了转归,但转归的方向是无从知晓的。
 
若仅考虑方证,《伤寒论》第24条在临床上是否具有可重复性?答案是不具有可重复性,甚至会出现误治的情况。因为方证只考虑到了“证”与“方”的关系,而没有深入剖析患者的病势。若“反烦”并非是瞑眩反应的表现形式,而是内传阳明的信号,“刺风池、风府,却与桂枝汤”无异于火上浇油。
 
潜在的癌前病变、心脑血管疾病、急腹症等的患者,在传统中医内科诊疗初期,无证可辨的情况并不少见。而一旦患者从无证可辨过渡至有证可辨的情况,如癌症前期过渡为癌症中晚期,即便方证相对,预后也往往是不良的。若单纯地认为患者无证可辨即为阴阳平和而无病,或认为无证可辨即无方可用而无需予以治疗,许多可以超早期介入治疗的危重症,便失去了黄金治疗时机。
 
《伤寒论》第323条:“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。”以此条文为例,“脉沉”是在暗示患者的病势可能已经处于休克早期,但患者尚未出现面色苍白、四肢湿冷、血压下降、尿量减少、虚性亢奋等明显的休克表现。在无证可辨的情况下,张仲景根据患者的病势,预见性地运用了四逆汤进行干预,并以“急温之”来警示后人。
 
病势把握不准会导致变证
 
从《伤寒论》行文可以看出,对病势把握不准,会导致变证。作为后世的中医人,我们应该从诸多宝贵的误治与变证中参透法式,推陈出新。
 
《伤寒论》第26条:“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。”以此条文为例,患者服桂枝汤后出现了大汗出、大烦渴、脉洪大等症状,是由于未能准确地把握患者的病势,致使病情进一步发展。好在在患者出现转归时,及时发现了问题所在,并以白虎加人参汤进行了补救。与此相似的情况还有《伤寒论》第29条、39条、61条、63条等。
 
病势是预测转归的核心要素
 
《伤寒论》第278条:“伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄。至七八日,虽暴烦下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也。”此条文中的太阴病患者,经治疗后出现了“脉浮而缓,手足自温”的转归,张仲景结合其病势,断为正气来复欲托邪外出的瞑眩反应,并作出了两种预测:第一,若患者在表之排邪渠道畅通,则可能以“小便”的形式排出,进而避免“阴黄”的出现;第二,若患者在表之排邪渠道不敏感,则会伴随出现“阴黄”,并因正气的不断累积和蓄势,最终通过太阴本位——消化系统,以“暴烦下利日十余行”的形式而解。
 
再如《伤寒论》第24条与第26条中的患者均是在服用桂枝汤后出现了“烦不解”的转归,但由于其病势的不同,张仲景给出了截然相反的结论与举措:第24条的转归为瞑眩反应,遂“先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈”;第26条的转归为截断不明导致的变证,遂以“白虎加人参汤主之”。
 
把握病势有助提高辨证水平
 
宋本《伤寒论》第29条(伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤,欲攻其表,此误也,得之便厥)中掺杂有后世注文,容易干扰对条文的正确解读,建议比照康治本参看。此条“得之便厥”的主要原因同样是未考虑到病势的问题。康治本中无“欲攻其表,此误也”7字,笔者认为是后人衍文,排除《伤寒论》第29条“欲攻其表,此误也”7字的干扰,并结合第20条(太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之)来看,单从症状、方药、转归三个方面便会发现:第29条的转归并非是由于误服桂枝汤,而实为截断不明所致。
 
与上述相类似的又如《伤寒论》第103条(太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡。呕不止、心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈),其中的“呕不止、心下急”亦并非误服小柴胡汤所致,而是在服用小柴胡汤的基础上,激化正邪交争而出现了病程转归,由此在原先小柴胡汤的基础上重新构筑出了一张大柴胡汤方。
 
故综合以上分析,笔者认为应用《伤寒论》六经辨证的水平,当看对病势把握的水平。(张耕铭  李政霖  山东中医药大学)

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