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中医之积 积之治积之成积之类

•积之形成有外感、内伤两类原因:外感者,可因感受外寒或寒湿之邪,致津凝血结,渐成积聚;内伤者,可因情志太过或饮食、起居不节,致气滞血凝或损伤肠胃之络而成血瘀,久而成积。
 
•中医之积包括两大类病证:一是指腹内结块固定不移者,如腹腔肿瘤、肝脾肿大等;二是指小儿伤食所致的积滞或疳积,多属消化功能紊乱或消化不良
 
积,繁体为“積”,《说文解字》释为“聚也”,本义为谷物堆积。在中医学中,积作为一个常用词,或表示一类病证,或表示一种病机,文献记述较为杂乱,所指所识不一,影响着理解与应用。兹对此加以梳理。
 
积之类
 
在《内经》中即有“积”“积聚”等病名,但未加定义,且多处记述各有差异,大抵是指腹内积块坚硬不移、痛有定处的一类疾患,其范围涉及多个章节中诸如伏梁、肥气、痞气、息贲、贲豚、肠覃、息肉等病证。此外,《素问·奇病论》有“息积”一证,表现为“病胁下满气息,二三岁不已”;《素问·六元正纪大论》中有“积饮”,《素问玄机原病式》释为“留饮积蓄而不散也”。《难经·五十六难》对五脏之积(即肝之积肥气、心之积伏梁、脾之积痞气、肺之积息贲、肾之积贲豚,后世简称为“五积”)的症状进行了详细描述,其后的《诸病源候论》《太平圣惠方》《景岳全书》《证治汇补》等论积皆以此为据。
 
积与聚相近,须加以鉴别。《难经·五十五难》辨此甚详:“气之所积,名曰积;气之所聚,名曰聚。故积者,五脏所生;聚者,六腑所成也。积者,阴气也,其始发有常处,其痛不离其部,上下有所终始,左右有所穷处;聚者,阳气也,其始发无根本,上下无所留止,其痛无常处谓之聚。”《景岳全书》进一步释之曰:“积者积垒之谓,由渐而成;聚者聚散之谓,作止不常。由此言之,是坚硬不移者,本有形也,故曰积。或聚或散者,本无形也,故曰聚。诸有形者,或饮食之滞,或脓血之留,凡汁沫凝聚,旋成块者,皆积之类。其病多在血分,血有形而静也。诸无形者,或胀或不胀,或痛或不痛,凡随触随发,时来时往者,皆聚之类。其病多在气分,气无形而动也。”
 
积聚与癥瘕相似,各家观点同中有异。如《中藏经》言:“积者,系于脏也;聚者,系于腑也;癥者,系于气也;瘕者,系于血也。”《圣济总录》则认为:“癥瘕结癖者,积聚之异名也。证状不一,原其根本,大略相类。”又云:“牢固推之不移者癥也”“浮流腹内,按抑有形,谓之瘕。”《医学入门》等以积聚为男子病,癥瘕为女子病加以区分。《杂病源流犀烛》则言:“痞癖见于胸膈间,是上焦之病;痃积聚滞见于腹内,是中焦之病;癥瘕见于脐下,是下焦之病。”
 
宋代以后,积证的范围扩大,饮食所伤而致的食滞气结等也被列入其中。如《太平惠民和剂局方》载有“五积”(寒、食、气、血、痰五邪之郁积);《儒门事亲》载有“九积”(食积、酒积、气积、涎积、痰积、癖积、水积、血积、肉积);《世医得效方》载有“十积”(食积、酒积、面积、肉积、鱼蟹积、果菜积、茶积、水积、血积、虫积);《杂病源流犀烛》则在五积之外,又列酒、食、面、肉、果、菜、茶、水等十八种积。
 
《幼幼新书》把小儿常见的食积名为“积滞”,并列有“奶积候”“食积候”“中脾积候”“虚中积候”“实积候”等。《婴童百问》描述了小儿积滞的临床表现,谓“面目黄肿,肚热胀痛,复睡多困,酷啼不食,或大肠闭涩,小便如油,或便利无禁,粪白酸臭,此皆积滞也”。《明医指掌》亦云:“小儿有乳积、食积、气积、惊积、虚积、实积、积块之不同。惟夜间有热,肚热面黄者,伤积之明验也。”对于积滞之演变,《证治准绳》言“积为疳之母。所以有积不治乃成疳候”,并集诸家之论,列举疳证61候,而《医宗金鉴》划分为疳证19候。
 
积之成
 
在生命活动过程中,伴随着脏腑运转,人体的气血津液等循着各自的通路进行着升降出入的新陈代谢。这些物质在释放能量、保障生命活动的同时,也会产生一些废物,若不及时清除,则会对人体造成损害。当脏腑受损,功能受碍,或代谢通路受阻时,这些废物不仅会不断产生,运送不及或不畅也都会使其停留、停滞、停积,久则从无到有、从小到大、从软到硬,渐次成积。此如《医述》云:“诸积之成,莫不由痰食死血,人共知之。讵知痰食死血,乃成积之质,而非成积之本也……积何由生?唯气郁而湿滞,湿郁而热生,热郁而痰结,痰郁而血凝,血郁而食不化,食郁而积乃成,此六者相因致病。古人所以云:六郁为诸积之本也。”《修昆仑证验》亦言:“夫微之显者,积也。人身皮里膜内必有津液滋润其间,乃气血之所生也。及气血因感伤而停滞,则津液变涎沫以凝结,气血可以复通,凝结不能再解,潜孳暗长,无减有增,此积之所由成也。”
 
关于积之形成,《内经》认为有外感、内伤两类原因。外感者,可因感受外寒或寒湿之邪,致津凝血结,渐成积聚。如《灵枢·百病始生》云“积之始生,得寒乃生,厥乃成积也”;又曰“虚邪之中人也……留而不去,传舍于肠胃之外,募原之间,留着于脉,稽留而不去,息而成积”“……寒气上入于肠胃,入于肠胃则䐜胀,䐜胀则肠外之汁沫迫聚不得散,日久成积”。内伤者,可因情志太过,或饮食、起居不节,致气滞血凝或损伤肠胃之络而成血瘀,久而成积。如《灵枢·百病始生》云:“卒然外中于寒,若内伤于忧怒,则气上逆,气上逆则六输不通,温气不行,凝血蕴裹而不散,津液濇渗,著而不去,而积皆成矣。”
 
历代医家大都强调正气在积证形成中的作用,如《景岳全书》言“积聚之病,凡饮食、血气、风寒之属皆能致之”,而“凡脾肾不足及虚弱失调之人,多有积聚之病。”《活法机要》则径言:“壮人无积,虚人则有之。脾胃怯弱,气血两衰,四时有感,皆能成积。”《医宗必读》也认为:“积之成也,正气不足,而后邪气踞之。”
 
至于小儿积滞,成因无外乎乳食不节或脾胃虚弱。如《笔花医镜》言:“诸积皆属于脾。脾土果旺,则何物不化?至于成积,脾力之弱可知已。”《保婴撮要》亦云:“凡小儿积滞或作痛,皆由乳哺不节,过餐生冷,脾胃不能克化,停滞中脘,久而成积。或因饱食即卧,脾失运化,留而成积。”
 
积之治
 
根据积的病证特点,《素问·六元正纪大论》明确指出“大积大聚,其可犯也,衰其大半而止,过者死”,要求攻邪必须顾护正气。至于如何“犯而衰之”,《素问·至真要大论》提出的“坚者削之”“结者散之”“留者攻之”等原则均适用。
 
后世治积均以此为遵循,如《景岳全书》提出“治积四法”,即攻、消、散、补,并认为“治积之要,在知攻补之宜。而攻补之宜,当于孰缓孰急中辨之”,“凡积坚气实者,非攻不能去”“凡不堪攻击,止宜消导渐磨”。《医宗必读》说得更为清晰:“初者病邪初起,正气尚强,邪气尚浅,则任受攻;中者,受邪渐久,邪气较深,正气较弱,任受且攻且补;末者,病魔经久,邪气侵凌,正气消残,则任受补。”《叶选医衡》亦言:“盖积之为义,日积月累,匪伊朝夕,所以去之者,亦当有渐,太急则伤正气。正气伤则不能运化,而邪反固矣。”《医学心悟》提出以消治积时言:“消者,去其壅也。脏腑、筋络、肌肉之间,本无此物而忽有之,必为消散,乃得其平。”《医宗金鉴》总结治诸积大法歌诀曰:“形虚病盛先扶正,形证俱实去病急,大积大聚衰其半,须知养正积自除。”
 
《临证指南医案》治积颇有独到之处,谓:“着而不移,是为阴邪聚络,大旨以辛温入血络治之。可容不移之阴邪者,自必无阳动之气以旋运之,而必有阴静之血以倚伏之,所以必藉体阴用阳之品,方能入阴出阳,以施其辛散温通之力也。又云:初为气结在经,久则血伤入络。辄仗蠕动之物,松透病根,化裁之妙,于古人书引伸触类而得。昔贤于五积、九积治法颇多,大略消补兼施,并以所恶者攻,所喜者诱尔。”
 
《和剂局方》中有主治寒、食、气、血、痰等五邪之积的五积散(白芷枳壳麻黄苍术干姜桔梗、厚朴、甘草茯苓当归、肉桂、川芎芍药半夏陈皮),《丹溪心法》中有主治气、血、火、痰、湿、食六郁的越鞠丸(香附川芎苍术、神曲、栀子),对于积证初起、有块不坚者都可辨证选用。
 
对小儿积滞的治疗,基本思路是消食导滞或健脾消积,方如《仙拈集》中的消积散(黑丑、槟榔、大黄木香),《内外伤辨》中的枳实导滞丸(枳实、大黄、神曲、茯苓黄芩黄连白术、泽泻),《万病回春》中的肥儿丸(人参白术茯苓黄连、胡黄连、使君子、神曲、麦芽、山植、芦荟、甘草)等。此外,中医治疗积滞还摸索出很多具有特色的非药物疗法,如针刺四缝、捏脊、揉天枢等。
 
综上所述,中医之积包括两大类病证:一是指腹内结块固定不移者,一般涉及多种原因引起的腹腔肿瘤、肝脾肿大等;二是指小儿伤食所致的积滞或疳积,多属于消化功能紊乱或消化不良。二者虽皆名“积”,然其病因、病性、病情等都大有不同,因此临床应首先明确原发病诊断,恰当把握攻补关系,尤其是对肿瘤相关疾病的处理,既要有正邪不两立的勇气,也要有力戒正邪同归于尽的谋略。从临床实际看,紧护正气、适度妥协、与瘤共存,不少时候不失为一种明智的选择。(朱光  河南中医药大学)

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