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疼痛有寒热虚实之分 中医痛症诊治

国医大师程莘农院士从医70余年,辨治思路缜密,诊治痛症颇有特色。他认为中医从古到今对疼痛的认识都比较直观,主要指症状而言,常把身体内外产生的一种难以忍受的苦楚称作疼痛,虽然有各种不同证型的疼痛,但通称为痛症。针灸治疗疼痛优势明显,除各种急性疼痛外,临床主要用于急性组织损伤消退后的持续疼痛,或反复发作的慢性疼痛,多见于某脏器或某一处软组织慢性劳损性疾病。程莘农认为这些慢性疼痛多数本身就是主症,也是一种疾病,如关节痛、颈肩痛、腰腿痛、三叉神经痛、头痛等,但不能把慢性疼痛简单地看作是其他疾病的症状。
 
疼痛有寒热虚实之分,如《证治准绳·杂病》所说:“暴痛多实,久痛多虚,高者抑之,郁者开之,血热者凉血,气虚者补气,不可专以苦寒泻火为事。”临床治疗时,应根据不同的病因采取相应的治疗,才能收到事半功倍之效。现将程莘农痛症诊治要点分述如下。
 
分清部位
 
程莘农认为诊治时应首先根据疼痛部位判断属于哪一个经络或脏腑。“经络所通,病候所在,主治所及”,各经脉病候与其经脉循行特点密切相关。只有熟记经络循行,认清病候归经,才能够准确地进行经络辨证,辨别归经。通过分析,判断病在何经、何脏(腑),据此进行处方配穴,或针或灸,或补或泻。进行经络辨证时,除应重视十二经病候规律外,还应注意经脉循行部位或所支配部位的病变,尤其是局部的疼痛、麻木等感觉变化和拘挛、屈伸活动转侧受限等功能障碍症状,如脾经通过腹部,故腹部胀满疼痛属脾,多取三阴交;前头痛多取百会;头痛多取风池;头顶痛多取涌泉等,都是依据经脉循行路线进行经络辨证。
 
王焘《外台秘要》曰:“头项背痛,随身痛即灸,不在正穴也。”对于疼痛,程莘农按照“诊病之处即是治病之处”的规律,常常采用压痛选穴法,以压痛点作为针刺的治疗点,分穴位压痛选穴和非穴位压痛选穴,前者常用的有募穴、背俞穴以及四肢的穴位;后者又称阿是穴压痛选穴,广泛用于扭伤、痹症落枕等病,如牙痛近取颊车、下关,远取合谷、内庭。
 
患者,女,48岁,2002年12月17日初诊。诉心慌、胸闷,颈项僵硬半年余。患者半年前感心慌、胸闷,曾在医院诊断为“更年期综合征”,经过服药物治疗后,不见好转。现心慌、胸闷,劳累或者夜间加重,并伴有颈项僵硬,头痛头晕,严重时夜间不能平安入睡。心脏功能检查未见异常,做X光检查提示“颈部生理屈度变直”,其他如常。
 
诊断:(营卫不和型)胸痹。
 
治则:舒筋通络,调和营卫。
 
取穴:以心肺之表里经穴为主,并按症取穴:大椎、风池、肩髃、合谷、外关、曲池。
 
治法:补法与平补平泻法,针刺与拔罐并用。
 
针刺治疗后,在颈项部进行拔罐(走罐和摇罐),自觉颈项僵硬立即缓解。故依法调治,同时嘱每日做3次颈部锻炼,每次10分钟,隔日治疗1次。10次后心慌、胸闷症消。
 
按:此患实为颈椎病引起的迷走交感反应,出现心慌、胸闷。肩髃、曲池、合谷为手阳明大肠经穴,肩髃行气活血、蠲痹通络,曲池清泄头目,合谷通经止痛,大椎、风池按症所取之穴,大椎为督脉与手足三阳经交会穴,刺之可振奋督脉之阳气,可引清阳上行,并疏通督脉气血,引督脉之气补他经之不足,同时刺激各方面的神经肌肉,并松解粘连,缓解痉挛,改善大脑及颈肩部供血,平衡各方向应力;外关为手少阳三焦经穴,八脉交会穴之一,有疏通经络、解痉止痛之功;同时配以拔罐,可清除留于经于此处脉中之瘀血,直接舒缓颈项僵硬,从而祛瘀生新,共奏蠲痹止痛之功,以上诸穴合用,对于颈椎病引起的早期颈项僵硬具有较好的效果。
 
判断虚实
 
程莘农认为治疗时仅停留在病位的辨别是不够的,还必须进一步辨别其性质,从而予以虚者补之、实者泻之的不同治疗。导致疼痛的病理因素很多,但都有一个共同的病理基础,即“不通则痛”和“不荣则痛”,前者为实痛,后者为虚痛。因此,诊治痛症时应详判虚实,多从以下9个方面辨别虚实:痛而胀闭者多实,不胀不闭者多虚;拒按者多实,喜按者多虚;喜寒者多实,喜热者多虚;饱则甚者多实,饥则甚者多虚;脉实气粗者多实,脉虚气少者多虚;新病年壮者多实,久病年衰者多虚;痛剧而坚,一定不移者多实,痛徐而缓,莫得其处者多虚;痛在脏腑中,有物有滞者多实,痛在腔胁而牵连腰背者,无胀无滞者多虚;补而不效者多实,攻而加剧者多虚。
 
程莘农认为医者必须在对患者病情虚实掌握的基础上,选用适当的或善补或善泻的穴位,并相应施用补泻手法以加强补泻的效应,才能得到最佳的补泻效果。《千金要方》曰:“凡用针之法,以补泻为先。”判别虚实是补泻效果的最基本因素,选穴与应用补泻手法是在这个基础上展开发挥的,但这3个因素没有任何1个能单独决定补泻的效果,而且任何1个因素都能影响另外的2个因素。疼痛所在部位的腧穴,是决定针刺浅深的基础,病情虚实是决定针刺浅深的关键,对于顽证、痛证如针刺反应不够强,就需加大刺激,要依患者的年龄、体质决定。对于腹腰、四肢内侧等疼痛,腧穴刺之宜深,头面、胸背、四肢外侧等疼痛,腧穴刺之宜浅。针刺得气后,依据病性及患者体质,施以适当的补泻手法,对于气血虚弱,身体羸弱诸虚病证,施用补法,以鼓舞人体正气,使某种低下的机能恢复旺盛的作用;而对于高热疼痛,邪气亢盛诸实病证,则用泻法,以使某种亢进的机能趋于正常。除常用的捻转补泻法、提插补泻法、平补平泻法外,针刺特定的穴位如足三里、气海、关元、肾俞等穴为补;而针刺十宣、中极、委中、曲泽等穴为泻,所以针刺时正确地选用腧穴,也是实现针灸虚实补泻的一个重要方面。
 
患者,男,29岁,2003年9月12日初诊。诉胃脘部疼痛7年余。患者于7年前感胃脘部疼痛,曾在医院诊断为十二指肠球部溃疡”,经过服药物治疗后,明显好转。但时常胃脘部不适,多在饭后1~2h后出现隐隐疼痛,痛处固定,喜按,喜热饮,面色萎黄,四肢倦怠,纳食可,无恶心呕吐,二便调,舌尖红,中有微黄苔,脉来虚弦。
 
诊断:(胃虚受寒型)胃脘痛。
 
治则:温中散寒,行气止痛。
 
取穴:以背俞、任脉经穴为主,并按症取穴脾俞、中脘、气海、内关、足三里、三阴交、公孙。
 
治法:补法与平补平泻法,针灸并用,中脘、气海加灸。
 
次日复诊,自诉胃脘疼痛缓解。故依法调治,每日1次,10天后痛解。
 
按:脾胃虚弱,中阳不振,运化失职,升降失常,取胃之募穴中脘,健运中州,理气止痛;脾俞乃脾经背俞穴,温运中焦;足三里为胃之合穴,“合治内腑”,调理脾胃,理气止痛;气海为任脉经穴,可调一身之气;三阴交为足太阴脾经经穴。程莘农治疗虚证疼痛,常在多气多血之经选取一些腧穴以增强补虚之功。如足阳明胃经常多气多血且气多于血,故其合穴足三里常用作补虚之要穴。公孙穴为足太阴脾经之络穴,八脉交会之穴,虚证配中脘、足三里等穴健脾益胃,实证配内关、太冲等穴疏肝行气,为临证调理脾胃的有效穴。
 
细审寒热
 
寒热不和则痛。《素问·举痛论》载“寒气客于经脉之中,炅气相薄则脉满,满则痛而不可按也”“寒气稽留,炅气从上,则脉充大而血气乱,故痛甚不可按也”。可以看出,寒热不和,气血失调而致痛。
 
程莘农认为无论何种疼痛,因于寒的十常八九,因于热的十仅二三。其所以然者,寒主收引,主凝滞,无论其为有形的寒邪,或为无形的虚寒之邪,都容易使经脉发生收缩、牵引、细急、稽滞、拘挛等病变,妨碍气血的运行而致痛。尤其是阳气亏损的虚寒病变,或血液虚少不足以营养经脉,或阳气衰微不足以温煦组织而致痛。凡寒邪盛的,往往出现气逆、胀满、强直、身重、拒按、不思食,舌苔白滑、脉来弦紧有力诸症。凡属虚寒的,则每见恶寒、倦怠、气短、喜暖、喜按、时作时止、遇冷加剧,舌淡苔薄,脉来沉细无力诸症。因于热盛的疼痛,则多有恶热喜冷、口渴思饮、烦躁不宁、大便燥结、小便短赤、苔黄少津、脉来弦数、痛而不可近等,由于热邪燔灼气血而致。热盛致痛,虽不是太多,要区分寒热真假,应着重注意脉象的有力与无力,舌质的淡与红,舌苔的润与燥,口渴与不渴,喜冷饮与热饮,胸腹是否温暖,小便的清与黄,欲或不欲盖衣被等。
 
患者,男,27岁,2002年9月26日初诊。诉腰痛1周。1周前因贪凉就地铺席而卧,前2日未觉异样,第3日自觉腰部疼痛,不能转侧,不能入睡。因家中为一楼,疑为受凉,遂用棉被包裹腰部以暖腰,疼痛略有减轻,但仍感腰部沉重,活动受限,睡眠轻浅,由家人搀扶至诊所,腰部裹以棉被,舌苔白腻,脉沉。
 
辨证:(寒湿型)腰痛。
 
治则:行气止痛,舒筋活络。
 
取穴:肾俞、腰阳关、委中、大肠俞、关元俞、腰痛点。
 
治法:平补平泻。痛点、肾俞、大肠俞加火罐,委中刺络拔罐
 
按:治疗结束后患者自觉腰部沉重感较前减轻、疼痛感消失大半。嘱其起居避风寒。每日治疗1次,针刺2次后患者可以直腰行走,针刺5次后腰部疼痛症状消失,腰部活动正常,睡眠亦好转,嘱其日后起居避风寒。寒证腰痛拔罐以达到行气活血、散寒止痛的目的,热证腰痛拔罐以达到清热散瘀、通经活络的目的。针刺肾俞、腰阳关、大肠俞、关元俞以及腰痛点等穴,并借火罐之热以除寒湿,温经散寒,使经络得通。委中为针灸治疗腰痛最常用的一个远端穴位,在患侧委中穴刺络拔罐以加强治疗效果。《丹溪心法·腰痛》云:“血滞不下,委中刺出血,仍灸肾俞、昆仑。”但以上所言均指邪实宜泻之证,正虚者则不可妄刺,如《素问·病机气宜保命集》所曰:“刺委中大脉令人仆,脱色,不可不知也。”局部取肾俞、大肠俞针刺加火罐及腰痛点针刺,共奏温经祛湿,通经通络之功,诸症悉除。
 
辨别气血
 
气血是构成人体和维持人体生命活动的基本物质。气血和则百病不生,气血失和而百病由生。《医宗必读》强调:“气血者,人之所以赖以生者也,气血克盈,则有邪外御,病安从来?气血虚损,则诸邪辐辏,百病丛集。”气血循行全身,不断为全身组织器官提供丰富的营养,维持机体正常的生理活动。
 
程莘农十分重视调理气血,认为疼痛的病机主要是气和血两个方面,尤其老年人的身体疼痛则多因气血不足。凡属痛在气分的,多见胀而痛,时作时止,痛无常处。凡属痛在血分的,多见痛而硬满,疼痛部位相对固定,并呈持续性的疼痛,多属于有形的血痛。其他如食积、痰滞等,亦属于有形的一类。
 
经脉是气血运行的通道。《灵枢·刺节真邪》曰:“用针之类,在于调气。”气血辨证,有助于指导补泻手法的实施,气少之经不宜深刺,以免诛伐太过,耗伤正气;血少之经不宜出血,灸壮也不宜过大、过多,以防伤及阴血;多气多血之经可“出血”“出气”,即可施行刺血疗法或针刺泻法;少气少血之经则“恶气”“恶血”,即不宜采用泻法,应使用补法;多血少气之经可“出血”“恶气”,即可刺血但不宜过分耗伤正气;少血多气之经可“出气”“恶血”,即可用泻法引邪气外出,但不宜刺血。如头痛,为少阳经循行所过,少阳经多气少血,多气则气逆而上,出现胀痛,选穴时必选引气下行的远端穴位,如足临泣穴等。
 
患者,女,25岁,2002年11月28日初诊。诉痛经8年余。8年来,多在经行末期或经净之后小腹疼痛,痛势绵绵,喜暖喜按,月经色淡量少,质清稀,伴有腰酸腿软,手足不温。经中药、西药的治疗都不能断根。神疲乏力,面色蜡黄,食欲不佳,大便溏泻,小便清长,痛甚时四肢冰凉,面色苍白,心悸头晕,现脉细无力。
 
辨证:(冲任虚寒型)痛经
 
治则:调补气血,温养冲任。
 
取穴:关元、脾俞、肾俞、足三里、三阴交。
 
治法:针刺用补法并加灸。求诊时为经行第1日,每日治疗1次,至经净。嘱下次经至时复诊。
 
连续治疗3次月经周期后,痛经症消。
 
按:对于痛经的辨证,程莘农强调以虚实为纲,首辨气血。实证疼痛多发生在经前或经期,以气滞血瘀型和寒凝气滞型多见,宜用泻法,在月经来潮前的3~5日开始针刺,至月经来潮为止,寒凝者可以加灸法;若经至仍腹痛者,可继续针刺1~2次。虚证疼痛多发生在经后,宜用补法,多于月经将净前几天开始针刺,平时则以治本为主,也可加用灸法。如经前痛者,针天枢、三阴交、关元;经行脐腹绞痛,针气海、阴交、大敦;经后作痛针三阴交、关元。患者气血虚弱,血海不足,胞脉失养,故小腹绵绵作痛,得按则减;气血两虚,故月经量少,色淡质清稀;气血虚甚,则心失所养则心悸,头面失其所荣则头晕面色苍白,脉细无力为气血俱虚之象。关元是人体阴阳气血的关口,归任脉,可补气血,暖下焦,养冲任;脾俞、肾俞为足太阳膀胱经之穴,养血益气,补益全身血分之亏虚;三阴交为肝、脾、肾三经之交会穴,可调理气血;足三里为补益气血之穴,诸穴合用,冲任调和,气血生化有源,并在针刺的同时加艾灸,既有调和气血,通经活络之功,又有温煦胞宫,调经止痛之用。
 
疼痛是一种临床常见症状,很多病理性疼痛本身就严重影响患者的生活和工作,对人体的危害往往比其他疾病更大,世界疼痛大会将疼痛定位为继“体温、脉搏、呼吸、血压”之后的人类第五大生命指征,采用非药物的针灸治疗方法,成为人类战胜疼痛的又一个亮点。程莘农的痛症临床治疗原则,在病候归经的基础上,分清部位以远近取穴,判断虚实、细审寒热、辨别气血,指导补泻得气针法,为复杂的针灸治疗痛症开创了一条简易明了的治疗思路。(杨金生 王莹莹 程凯)

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