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诸风掉眩 皆属于肝

“诸风掉眩,皆属于肝”,《素问·至真要大论》的这个著名论断几乎无人不知。吴昆《吴注素问·第二十二卷·至真要大论篇第七十四》曰:“风之类不同,故曰诸风。掉,摇也。眩,昏乱眩运而目前玄也,乃风木动摇蔽翳之象。肝为木,故属焉。”但无论从文献记载,还是从临床实践观察,若撇开风而论,眩症并非皆属于肝。也就是说,五脏六腑皆令人眩,非独肝也。
 
伤寒论》和《金匮要略》中论眩、晕或运、冒者,不乏其例。现按肝(胆)心(小肠)脾(胃)肺(大肠)肾(膀胱)及多脏腑讨论如下。
 
 
伤寒论》147条:“太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞鞕者,当剌大椎第一间、肺俞、肝俞……”太阳病未罢而并及少阳,故见头项强痛的太阳症、眩冒的少阳症。邪气内结,经气不舒,故时如结胸、心下痞鞕。肝胆相照,其中剌肝俞,正是和解少阳半表半里之邪气,从脏腑辨证的角度审视,即腑(胆)病治脏(肝)。《伤寒论》176条“太阳少阳并病,心下鞕,颈项强而眩者,当剌大椎、肺俞、肝俞……”之眩与此同理。《伤寒论》264条:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。”半表半里之胆火上炎,内入于肝,挟肝气上冲,致目眩。此乃胆病至眩的典型代表。
 
金匮要略·妇人产后病脉证并治》所论产后三大证之一的产后郁冒证,其临床表现为但头汗出、呕不能食、大便坚等,其病因病机为,产后血虚津伤,卫外不固,外寒趁虚而入,郁闭于内,不得外散,随阴血亏虚导致的浮越之阳上犯而昏冒。故治用能使“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”的小柴胡汤,使胆经疏泄正常而冒解。胆与肝相表里,从这个角度审视,以上之眩也间接关乎肝。
 
 
伤寒论》84条:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。”太阳病汗不及时或汗不如法,则易致心阴虚及阳,以至火不制水,水上凌而为心悸、头眩。
 
 
金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。”饮生于脾,趁胸中、胁下之气虚而上泛、反侮,不仅导致胸胁支撑胀满,而且因脾气不升而目眩。此外,同篇“假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之”、《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》“妊娠有水气,身重,小便不利,洒淅恶寒,起即头眩,葵子茯苓散主之”之眩,无一例外地皆责之脾。
 
 
金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。”《金匮要略》所论 “心下”大多指胃,胃中有支饮停聚,脾之清气难升,致邪气冒犯清阳而眩。同篇“卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏茯苓汤主之”之眩的机理与此大同。
 
伤寒论》203条:“阳明病,但头眩,不恶寒,故能食而咳,其人咽必痛……”阳病病关乎胃,阳明中风,外邪入里化热,火性炎上,从脏腑辨证的角度看,属胃热及肺,故不仅肺失肃降而咳,且清气不升而眩。故胃之寒(饮)热上犯,皆令眩生。
 
 
金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》:“肺痿吐涎沫而不咳者,其人不咳,必遗尿,小便数,所以然者,以上虚不能制下故也。此为肺中冷,必眩,多涎唾,甘草干姜汤以温之。”肺阳虚而寒即仲景所谓“肺中冷”,正因肺中冷,子病累母(脾)、母病及子(肾),致中焦乃至下焦之阳俱虚而难以升上,阴寒之气反充塞于上,故眩。
 
金匮要略·五臓风寒积聚病脉证并治》:“肺中风者,口燥而喘,身运而重,冒而肿胀。”风邪袭肺,一身之气失主,除作为阳邪化燥伤津致口燥、肺失清肃而喘气外,因治节无权,浊气壅滞,正邪交争,致全身动摇而沉重。水之上源被遏,其气不降,反冲犯于上,故冒眩而肿胀。
 
 
伤寒论》297条:“少阴病,下利止而头眩,时时自冒者,死。”少阴病,下利不药而自止,此乃阳回之佳兆。但如又见头眩者,乃阴竭于下,孤阳冲犯于上所致也。
 
肝肾
 
金匮要略·妇人杂病脉证并治》在论及“虚、冷、结气”这三大病因导致在下(肝肾)的妇人杂病时谈到“在下未多……奄忽眩冒,状如厥癫……”,意即虚、冷、结气在下焦肝肾所导致的妇人杂病可见奄忽眩冒一症,即头部突然眩晕,气机冲犯于上,其状犹如昏厥癫狂一般。肝肾俱病所致也。
 
心胃大肠
 
伤寒论》165条:“伤寒吐下后,发汗,虚烦,脉甚微,八九日心下痞鞕,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒,经脉动惕者,久而成痿。”伤寒误吐伤胃阴,误下伤大肠之阴,误汗伤心阴,脉甚微说明阴伤及阳,证属阴阳两虚。心下痞鞕病在胃,胁下痛乃胃病侮肝,进而气机上冲而眩冒。
 
脾胃
 
金匮要略·黄疸病脉证并治》:“谷疸之为病,寒热不食,食即头眩,心胸不安,久久发黄为谷疸,茵陈蒿汤主之。”不节(洁)之饮食所化生之湿热蕴积于中焦脾胃,则营卫郁阻而恶寒发热,故不欲食,勉强进食则脾胃湿热更剧,其气上冲则头眩。同篇寒湿谷疸之“饱则发烦头眩”是脾胃之寒湿与不节/洁之饮食所化之寒湿相搏上冲使然。
 
脾肾
 
金匮要略·中风历节病脉证并治》篇所附宋代朱肱《类证活人书》 之《近效方》术附汤“治风虚头重眩,苦极,不知食味,煖肌补中,益精气”,从所用白术、炙甘草附子及姜、栆看,此眩系脾肾阳虚,水湿不化,清阳不升,头目失于温煦,兼挟风寒所致。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇“夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩,发落,脉极虚芤迟,为清谷、亡血、失精”,有学者认为当用其后的天雄散,因目眩等虽乃肾水亏虚,不涵肝木所致,但其治,不仅要滋肾,尚需补脾。首先病在肾,补脾之治,体现了肾病实脾,即治“克我”之脏。
 
关于眩的病因,朱丹溪认为“无痰则不能作眩”,但明代钱国宾《女科百病问答补遗》则认为“凡眩运一时暴发者,必因风暑寒热郁于肌表,触发内之痰气”而发病,即眩晕急症多系外邪诱发内之痰气而发病。张仲景所论虽有涉及外邪者,但内因多非痰湿(饮)作祟。
 
后世认为,眩多因风、痰、火、虚,尚渉及气与血,虚多实少,可分为痰眩、气运、风眩、虚运四类,治法有清上、温散、消饮、疏气、养血、补虚、吐痰之不同。(陈国权 卢业鹏 张勇 陈丽霄)

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