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读《三阴三阳统百病:赵进喜精讲〈伤寒论〉》

近日,北京中医药大学东直门医院赵进喜教授的新著《三阴三阳统百病:赵进喜精讲〈伤寒论〉》面世。该书是赵教授多年研读伤寒、深耕临床、执教讲学的荟萃之作,全书以三阴三阳系统论、体质论、方证论为纲,以伤寒条文之新释、方药之运用、疾病之接轨为目,旁及伤寒治学的境界思考,全面而又清晰地展现了三阴三阳系统视角下的伤寒全貌。
 
基于“阴阳三分”创伤寒三论
 
该书为三阴三阳正名,质难传统的六经辨证。作者指出,关于三阴三阳的实质,不管是经络、脏腑,还是阶段、综合,都同《伤寒论》原文存在一定矛盾,他认为三阴三阳实质是人体六大生理系统,《伤寒论》基于阴阳学说及“一生二,二生三,三生万物”的哲学思想将阴阳再分为三阴三阳,以此分为三阴三阳六系统。系统论的内涵在于每个系统独有的生理功能、病理倾向和证治框架。它包含了中医藏象经络的部分功能,但绝不等同于脏腑系统。
 
在系统论的基础上,由于个体的系统生理功能的不平衡是绝对的,所以就形成了人群不同的体质类型。三阴三阳各系统功能不平衡,决定了人群体质可划分为三阴三阳六个类型,即太阳体质、阳明体质、少阳体质、太阴体质、少阴体质、厥阴体质。不同体质者各有其易感外邪、易受病因,发病后的临床表现各有其发展特点,表现为相应的三阴三阳六系统病变。
 
在体质论的基础上,由于不同体质会发生相应系统病变,表现出一系列特异的证候群,因此辨证选方的框架能缩小到一定范围,甚至某几个方证的辨别中。“系统论—体质论—方证论”一以贯之,则可构建三阴三阳辨证的逻辑框架,真正将伤寒之方运用于百病辨治,将伤寒之理法灵活贯彻于中医临床,达到如作者所言的伤寒第二境界——掌握理法,古今接轨。
 
重视原文与临床结合
 
三论既出,《伤寒论》诸多条文其义自见。少阴病,多指少阴体质者得病,此体质者平素畏寒、失眠,一旦情志郁结,则发为手足逆冷,病机为气郁,故用四逆散通阳解郁,但正是由于患者少阴阳虚的体质,故加减用药悉以热药,如腹痛加附子,而非常规的芍药。太阴病,多指太阴体质者得病,此体质者平素脾胃虚弱,大便溏薄,一旦外感风寒,则发为头痛脉浮,正是由于患者太阴脾虚的体质,故用桂枝汤而非麻黄汤外散风寒,内调营卫。
 
饶是如此,仍有诸多条文尚存争议,作者以学者的严谨和医者的经验,分别从原文训诂、条文互参及临床实践三方面进行梳理。
 
原文训诂 一般认为,太阳主表,阳明主里,少阳主半表半里,这个观点的依据源自《内经》所谓的”太阳为开,阳明为阖,少阳为枢”。但作者明确指出,这是由于“开”(開)与“关”(闗)繁体字形类似导致的错误。《黄帝内经太素》明言:“太阳为关。”何为关、枢、阖?即门的三个部件,门插、门杼、门板,代表三者间相互依从的关系,并未像诸家注解得那般神秘。同理,还有“表”“里”字形之误,“胸”“胃”字形之误,皆从文字挖掘真知。
 
条文互参 《伤寒论》教材记载,合病是两经同病,而并病则是一经之病未解,又传入另一经。作者细究原文,认为原义正好相反:合病多是指一系统病变为主,而影响到其他系统,治疗以一个系统为主,如32条太阳与阳明合病之葛根汤,36条太阳与阳明合病之麻黄汤。而并病多指两个系统病变症状同见,程度和地位相类,治疗也当并治,如142条太阳与少阳并病之同刺肺俞、肝俞。同理,作者在书中细究少阳“半表半里”说,“六经主方”说等,均为卓见。
 
临床实践 《伤寒论》作为一部临床经典,真实记载了疾病发作时的身体外候。既然观察对象是一致的,那不同医学视角下的解读也应当并行不悖。作者中西汇通,注重临床实践,提供了更符合现代临床的注解。如千古疑难厥阴病,诸多医家均从“阴尽阳生”解释厥热胜复的表现,尤显空泛。作者从感染性疾病的休克特征出发,认为厥热胜复证是外感病危重阶段正邪交争过程中的特殊病证,以手足逆冷与发热交替出现为特征,常见于严重感染所致的感染中毒性休克。此时的四肢厥冷已属休克表现,若休克能得到及时纠正,而原发感染未愈,或并发其他感染,则以发热为主要表现。“厥深者热亦深,厥微者热亦微”提示感染越严重,休克越难纠正。“厥应下之”提示在中毒型菌痢或其他严重肠道感染所引起的感染中毒性休克中,疾病初起即以高热、惊厥、休克等表现为主,而肠道症状不典型,但仍需早用下法。而“厥不可下之”,提示阴竭阳脱的厥证,血容量不足,不能用下法。如此更能理解厥热胜复证的科学内涵,对于指导现代临床,尤其是急危重症的救治具有重要意义。同理,作者再考辨“大结胸病”与腹膜炎,“脏结”与腹部恶性肿瘤,均为临床有得之言。
 
倡导辨方证、选效药
 
阐明伤寒三阴三阳系统,明确伤寒条文内涵后,作者深入临床,从小处着眼,耐心讲解伤寒方药的一招一式。
 
首先,从主症入手,阐明经方的应用要点。该书与黄煌教授的《经方使用手册》不同,彼则以方为纲,全面总结方证之舌脉细节;此则灵犀一点,常以一二症状为眼目,凸显个人经验,如附子汤之“口中和”,五苓散之“渴”。并且由于作者对汉方医学的熟稔,主症中常用腹证的客观参考,尤显珍贵。如栀子豉汤之“按之濡”,小柴胡汤之“胸胁苦满”。
 
然后,从诸家经验中撷菁,补充三阴三阳系统之方药。如厥阴阴虚肝旺体质者,胃热阴虚,肝气横逆,而见消渴、气上撞心,心中疼热,原书未予方剂,作者创验方“百合丹参饮”,养阴柔肝而和胃,行气活血以除满。厥阴肝旺体质者,作者也有旋覆代赭汤合五磨汤。厥阴阳虚肝旺体质者,作者师喻嘉言“添油覆灰”法,创“驯龙潜阳汤”,可谓宗百世之师。
 
最后,以临床为先导,不拘一格选效药。作者主张学经方之法而不墨守经方之药,面对错综复杂的临床病情时,强调随症变通,经时合用。如心肾阳虚时确该用真武汤,但可加红参、葶苈子、大枣振奋心阳,泻肺利水;寒热错杂泻痢时确该用乌梅丸,但可加炒薏苡仁、败酱草或六神丸清化湿热,如此才有兼顾之效。
 
伤寒论》作为中医经典古籍,具有恒常的生命力和常读常新的意蕴。《三阴三阳统百病:赵进喜精讲〈伤寒论〉》也许并不能涵盖伤寒学的全部真理,但作者对伤寒系统的论述,对伤寒方药的诠释,对伤寒理法的现代临床演绎,均可作为现代中医的宝贵参考。(蒋里)

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