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古今方剂君药的认定标准

作为中医治疗的主要形式和手段,方剂是在辨证、立法之后,选定适当的药物与用量组合而成的。其结构一般包括君、臣、佐、使四个部分或四种角色,而君药无疑是其中的主角或核心,举足轻重,无可替代。尽管《内经》已对方剂中的药物分工做了明晰划分,对组方规制也予以明确限定,但在实际运用过程中,方剂君药的认定标准却并不一致,时有异议,影响着理解与应用。兹就此梳理并抒己见,正于同道。
 
主病、主证者为君
 
“主病之谓君,佐君之谓臣,应臣之谓使”,这是《素问·至真要大论》对方剂中药物身份的界定。对此,后世医家几无异见,如李东垣曰:“主病之谓君,兼见何病,则以佐使药分治之,此治方之要也。”张景岳也言:“主病者,对证之要药也,故谓之君。”何伯斋进一步解释说:“大抵药之治病各有所主。主病者,君也;辅治者,臣也;与君相反而相助者,佐也;引经及引治病之药至于病所者,使也。”
 
而对于“主病之谓君”的疑义,主要在于对“病”的认识上。《内经》中提出的病名,不仅大都未作定义,而且对每个病的主要表现、病因、病机、诊断、治疗、转归、预后等,也缺乏完整、明晰的描述。至于“证”,仅在《素问·至真要大论》中有所提及,即“气有高下,病有远近,证有中外,治有轻重,适其至所为故也”(但学界大都认为唐代之前的《内经》并无七篇大论,因而可视为《内经》中并无“证”字)。这样就出现了《内经》所言之“病”与后世所言之“证”间的差异,进而也引发君药究竟是“主病”还是“主证”的争议。
 
中医学辨证论治体系的基本原则是“据证立法,依法组方”,做到方证统一。鉴此,《方剂学》教材把君药定义为“针对主病或主证起主要治疗作用的药物”。这应是确认方剂君药的首要标准,也是必备条件。
 
对照这一标准,绝大多数方剂应该说都体现了君药与主证的一致。但由于对一些病证的认识有异,因而造成对一些方剂君药认定有别。如《伤寒论》中的理中丸,本为治疗霍乱而设,谓“霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之”(386条),“大病差后,喜唾,久不了了,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸”(396条)。据方测证,本方为脾胃虚寒而设,功能为温中祛寒、补气健脾。但关于方中君药,或认为霍乱乃中焦虚寒之证,当以干姜为君;或认为本病为因虚生寒,当以甘补的人参为君。又如《金匮要略》中的肾气丸,分别用于主治“脚气上入,少腹不仁”“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利”“短气有微饮”“男子消渴,小便反多”及妇人“转胞不得溺”等,但其病机皆有肾中阳气不足,无力温化与气化,故可异病同治,以补肾助阳统揽建功。只是方中或重用熟地为君药,然其功擅滋阴补肾,与本方主治显非贴合;或以大辛大热之附子温阳补火,辛甘而温之桂枝温通阳气,协力共为君药,然其用量又似难堪君药重任。对此,《医宗金鉴·删补名医方论 》解释道:“纳桂、附于滋阴剂中十倍之一,意不在补火,而在微微生火,即生气也……”
 
量大、力大者为君
 
除了主病对证外,药物的用量也是衡量君药的一个条件。如《医学启源》言:“用药各定分两,为君最多,臣次之,佐使又次之”;《脾胃论》亦曰:“君药分量最多,臣药次之,使药又次之,不可令臣过于君。君臣有序,相与宣摄,则可以御邪除病矣”。《类经》指出:“君者味数少而分量重,赖之以为主也。”《活人心统》说得更具体:“凡用药铢分,主病为君,以十分为率,臣用七八分,辅佐五六分,使以三四分”。
 
以量大为君的方剂很多,如麻黄汤、小青龙汤、麻黄附子细辛汤等中的麻黄,银翘散、仙方活命饮、五味消毒饮、四妙勇安汤等中的金银花,白虎汤、玉女煎等中的生石膏,补中益气汤、补阳还五汤、玉屏风散、归脾汤、黄芪桂枝五物汤等中的黄芪,六味地黄丸、左归丸等中的熟地,一贯煎、天王补心丹、炙甘草汤等中的生地,温脾汤、大黄牡丹汤、大黄附子汤等中的大黄,五苓散中的泽泻,黄土汤中的灶心土,乌梅丸中的乌梅,等等。
 
此外,李东垣还提出“力大者为君”。国医大师段富津也力倡此说,强调君药应“药力居首”,认为药力大者即为方中主帅,占据支配地位,主导着方剂的功用与主治。但药力之大小,除了取决于药量,还取决于药物自身特性与配伍。如大承气汤中的大黄,用量并非方中最大,但因其药力峻猛,能苦寒泻热,荡涤肠胃,推陈致新,为君当之无愧。再如龙胆泻肝汤中的龙胆草,用量在方中也不居首,然因擅泻肝胆实火、清肝胆湿热而为君。又如主治血淋、尿血的小蓟饮子中,生地虽养阴清热、凉血止血,且用量最大,但凉血止血之力显然不及小蓟,故理应以小蓟为君。
 
气味厚者为君
 
关于药性,中医有气味厚薄之说。如《素问·阴阳应象大论》言:“阳为气,阴为味……味厚则泄,薄则通,气薄则发泄,厚则发热。”《医学启源》认为:“凡同气之物必有诸味,同味之物必有诸气,互相气味,各有厚薄,性用不等。”由此可知,气味厚薄也是药物之偏性之一,厚者强而薄者弱。为此,《药性论》提出了“以众药之和厚者定以为君,其次为臣为佐,有毒者多为使”,但《梦溪笔谈》认为“所谓君者,主此一方者,固无定物也……设若欲攻坚积,如巴豆辈,岂得不为君哉!”
 
关于君药的思考
 
综上所述,对于君药的认定,历代医家认识与把握的标准或角度时有不一,而每一种观点似都有偏颇,笔者以为以下几点都值得关注与商榷。
 
(1)关于君药的主病、主证,由于时代背景与认识角度不同,致使观点不一,《方剂学》中对于唐宋之前的方剂主治证,大都是根据现今的表达习惯、以方测证的结果,其间主观因素难以避免,是否制方者本意也未尽可知。
 
(2)由于中药多源于天然,其种类及药用部位、性味、功能、毒性与常用量大小等都有诸多不同,其间的可比性不强,且药物的量效之间有时并非正比关系,如大黄附子、朱砂等小量即可取效,而生石膏、饴糖、酸枣仁等非大量则难以见功,故“量大者为君”并不能概全。
 
(3)产地、采集季节、炮制方法等,对药物的气味厚薄刚柔、作用部位、毒性大小等都有着实实在在的影响,致使虽为同一药物而功力大有不同,由此“力大者为君”的说法也大有疑问。
 
(4)一般而言,凡是以药物名称命名的方剂,方名药物往往是方中君药,如麻黄汤、桂枝汤、酸枣仁汤、藿香正气散、小柴胡汤、半夏泻心汤、黄连解毒汤、芍药汤等,但又不尽然,如炙甘草汤以生地为君,当归拈痛汤以羌活、茵陈为君,茯苓丸以半夏为君等。
 
(5)一些方剂制方者或出于对病证情势的判断,对所用药物采用了相同分量,如莫枚士在《研经言》中谓“古经方必有主药,无之者,小青龙汤是也”(四逆散中的药物也是等量)。后世制方效法者不乏其例,如朱丹溪创制的治疗六郁的越鞠丸等。若按“量大者为君”来衡量,其君药实难确定。至于《方剂学》中把麻黄桂枝作为小青龙汤的君药,把香附作为越鞠丸的君药,只能看作是后世的分析推测。其实有不少治疗复杂病证,如内外合病、上下同病且寒热错杂、虚实夹杂者的一些方剂,如再造散、防风通圣散等,因药物各有所治、各司其职,对君药勉强裁定并非为妥,如再造散的君药就有黄芪人参桂枝羌活附子桂枝细辛等多种认定观点。
 
笔者认为,方剂中的君药不能靠“指派”而定,而是一定要有足够的“实力”,即能中肯綮、破症结,不仅要用量充足,还要最好能直达病所,如此才能力堪其任,名副其实。当然,考虑到病证的复杂性,在实际组方时,还要做到原则性与灵活性的结合,既要遵循组方的结构与要求,又不能胶柱鼓瑟,在君药选定上过于拘泥。(朱光)

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