象症结合治疗外感和内伤湿热病经验探析
湿热病作为临床常见的一类病证,为历代医家所研究和论述,不仅能以病的形式出现,如湿温病、暑湿病等;而且能以证候的形式出现,如肝胆湿热证、膀胱湿热证等。湿为阴邪,阻碍脾胃的运化和气机的运行,且易损伤阳气。热为阳邪,水液得热则蒸腾为湿,弥漫三焦,且易耗伤津液。热蕴湿中,湿遏热伏,湿热结合,难分难解,为临床治疗提供了极大的难度。研究表明,临床上如流行性感冒、湿疹、胃肠疾病、肝胆病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肾和膀胱疾病等均与湿热有关[1]。不论湿热病以何种形式出现,抓住病机和证候特点,重视象症结合是治疗的关键所在。
象症结合是中医辨证施治体系的核心
中医诊察的“象”包括舌象、脉象、眼象、手象、足象、耳象等,“症”包括症状、体征和各种检查。根据生命全息律原理,舌象、脉象、耳象等被诊察的组织和器官作为信息元,是整体的缩影,能够及时同步反映身体的状态。症状是患者主观感觉出来的痛苦和不适,体征是客观能够诊察出来的病理改变,症状和体征均与疾病密切相关。《伤寒论》曰:“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。脉指脉象,前面的证指症状,后面的证指证型,即通过诊察脉象和疾病症状,明确诊断,辨证施治。辨证论治就是以象诊象的过程,舌脉合参,先诊断出寒热虚实、气机升降等证的基本要素,再加上症状和体征,进一步明确诊断,指导处方用相关“象”,使整个处方的象与整个证的象相匹配,通常从寒热、补泻、升降等诸多方面逐一考察处方之象是否与证之象相吻合,从性质和量上保持处方象与证之象的高度一致[2]。象症结合指导辨证的处方用药过程,是一个以象治象、动态观察调整的过程,要求反复多次诊察,从而在治疗上及时作出调整。象症结合是中医辨证施治体系的核心。
湿热病的历史沿革
早在《黄帝内经》中即有着关于湿热病的认识和治疗方面的初步论述,如《素问·生气通天论》曰:“因于湿,首如裹,湿热不攘,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,驰长为痿”。指出湿热作为致病邪气侵犯筋、脉、关节导致痹证和痿证的发生。《素问·至真要大论》曰:“湿淫所胜,平以苦热,佐以酸辛,以苦燥之,以淡泄之。湿上甚而热,治以苦温,佐以甘辛,以汗为故而止”。指出湿病的治疗原则为发汗祛湿、苦温燥湿、淡渗利湿和清热祛湿。《黄帝内经》还记载了治疗湿热的方剂,如兰草汤治疗脾胃湿热引起的脾瘅,泽泻饮治湿热内郁引起的酒风,鸡矢醴治疗湿热鼓胀等。
汉代张仲景对湿热病的治疗作了一些详细的论述,其对于湿热引起的黄疸、呕吐、下利等病症的治法和处方谴药给后世留下了深远的影响,如湿热并重的黄疸用茵陈蒿汤,湿重于热的黄疸用茵陈五苓散,湿热阻滞的痞证使用半夏泻心汤等。
金元时期四大家对于湿热病有着新的认识,让湿热病理论得到了很大的发展。补土派代表人物李东垣强调脾胃在湿热病的发生过程中起着重要的作用,人体正气不足,脾胃损伤不能运化水湿,产生内生湿邪,同时湿热之邪乘虚而入,湿热内停,最终引发湿热病。寒凉派代表人物刘河间在《河间六书》中写到:“湿病本不自生,因于火热怫郁,水液不能宣行,即停滞而生水湿,故湿者多自热生”。提出因热致湿,湿与热相互转化等观点,首创清热利湿的治法,并创立天水散、大橘皮汤等治疗湿热病的方剂。元代朱丹溪发展了《黄帝内经》的湿热学说,始悟湿热相火为病甚多,提出了黄芩、黄连、黄柏分治上中下三焦湿热的理论,并创立了二妙散、三妙丸、四妙丸等湿热治疗经典名方,沿用至今。
明清时期,湿热病理论得到了不断的发展和完善,湿热病的治疗经验也逐步丰富。张景岳指出湿热多不宜利,清利多则导致阳气更虚。叶天士对湿热理论做了系统的总结,提出湿热病由内外湿邪共同作用致病,重视舌诊,以辛苦寒之药治疗湿热,并创立了温病的卫气营血辨证。薛生白在《湿热病篇》中系统的论述了湿热病的病因病机、症状及治疗,提出湿热病为内外合邪所致,且多先由内伤生湿,并概括了湿热之邪闭阻三焦的特点。他完善了湿热病的辨证治疗体系,在治疗上强调分解湿热,分利三焦,创立了湿热病预后调理的方法,为后世治疗湿热病提供了指导。
现代关于湿热病的临床和实验研究逐渐深入,使得湿热理论得到了较好的继承和发展,并为很多疾病的治疗提供了指导。如临床上运用湿热理论治疗流行性感冒、糖尿病、细菌性痢疾、急慢性胃肠炎、泌尿道感染、病毒性肝炎、湿疹等多种疾病都取得了较好的疗效。
湿热病的病因病机及特点
湿热病是由湿热病邪引起,以湿热症状为主要特征的疾病的总称,在外感疾病和内伤杂病中均可见到。根据湿热病邪的来源,可将由外来湿热之邪直接侵入体内、或外感湿邪郁久化热导致的湿热病称为外感湿热病。如薛生白在《湿热病篇》中所言:“湿热之邪,从表伤者,十之一二,由口鼻入者,十之八九”。外来湿热之邪一般是从口鼻侵入人体,这也是一些传染性湿热病发病和传播的重要途径,如流行性感冒;也可由肌表侵入,先客于肌表,再阻于经络,最终深入脏腑,由湿热引起的痹证多为此类型;或因湿邪直接中伤脾胃,引发疾病。内伤湿热病是指由于人体脏腑功能失调,湿热之邪内生而产生的疾病。“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热”。内伤湿热病多因饮食失调导致脾胃内伤,水饮停聚,饮邪内生,复感外邪,内外合病,导致湿热;或因情志失调导致气机郁滞,人体津液运行不畅,湿邪内生,郁久化热,而为湿热。
湿为阴邪,阻碍脾胃的运化和气机的运行,损伤阳气。热为阳邪,易耗伤津液,且水液得热则蒸腾为湿,弥漫三焦。热蕴湿中,湿遏热伏,湿热结合,难分难解。正是因为“湿”与“热”这一阴一阳彼此矛盾对立的病邪共同作用于人体,才导致了湿热病在“象”和“症”上拥有复杂和矛盾的特点,“症”指的是证候表现,“象”即舌象和脉象。抓住湿热病的病机和特点,重视象症结合是辨证治疗的关键。
证候表现:正如王士雄所言:“热得湿则郁遏而不宣,故愈炽;湿得热则蒸腾而上熏,故愈横。两邪相合,为病最多”。湿热搏结,阻滞气机,湿邪弥散三焦,热邪难以速去,所以湿热病证大多病程较长,缠绵难愈,且易复发。《湿热病篇》中载:“湿热证,始恶寒,后但热不寒,汗出,胸痞,舌白,口渴不引饮”。薛生白将此称为湿热病之提纲。在症状表现方面,湿热病除了表现出湿邪和热邪各自致病所见的头身困重、胸脘痞闷、大便溏泻、发热、口干等症之外,常出现一些矛盾性症状。如,身热不扬、发热而脉不数、发热而皮肤不灼手或面不红反淡黄、口干不多饮、大便质溏而排出不爽、大便数日不解而不燥结、身体困倦而活动出汗后稍减、舌质红而舌苔白厚腻等。
舌象:舌象是判断身体寒热和湿邪状况的重要依据,因此舌象在湿热病辨证治疗过程中占据关键地位。舌质红主热证,舌苔腻、滑可主湿证,由于热邪熏灼,舌苔可出现黄色,淡黄热轻,深黄热重,焦黄热结,故湿热病患者舌象多为舌质红、舌苔黄腻。但在湿邪和热邪轻重程度不同的情况下,舌象方面也存在差异。如湿重于热时,舌质多为淡红或偏红,舌苔多为白或稍黄、厚腻、水滑;湿热并重时,多为舌质红,舌苔黄腻;热重于湿时,舌质色较深红或出现芒刺,苔黄腻。
脉象:湿邪为患,湿性黏滞,易阻遏气机,损伤阳气导致气血运行缓慢,故可见缓脉、细脉、濡脉等;热邪为患,躁动上炎,加快气血运行,使脉象在脉形上表现为洪大有力,脉率上表现为次数加快,故可见数脉、滑脉、洪脉等。湿热合邪,互相影响,湿热病出现何种脉象的主要决定因素是湿邪和热邪直接的比例,且有与单种邪气致病的脉象相比较时稍弱,模糊不清的特点[3]。湿重于热时,脉形多为细软,脉率多稍迟缓,每分钟脉搏次数多在60～70次之间;湿热并重时,脉形大小近似常脉,但较为柔软,脉率稍偏数或正常;热重于湿时,脉形稍大,脉率明显偏快,通常每分钟脉搏次数为90次以上。湿热病病位以脾胃为主,病中必然会有不同程度的脾胃受损,故在脉象上表现为右手关脉虚弱。
外感湿热病的治疗
外感湿热病指人体外环境中的湿热病邪侵入而产生的病证,属外感病范畴,治疗所需疗程较短,一般为10～15d。外感湿热病的病机演变虽有卫、气、营、血的变化,但主要稽留于气分,以脾胃为主要病位[4]。早、中期治疗以清热祛湿为主,强调因势利导,根据湿热病邪所客病位就近祛邪,如在表发汗,在下利小便。后期治疗时应注意固护脾胃。
外感湿热病患者早期可有表证的表现,通常为一系列湿热的症状,如恶寒发热或身热不扬,头身困重,口干,大便溏等,舌象多表现为舌质红、舌苔黄腻,脉象可见数、滑。舌象犹如内脏的一面镜子,可以反映脾胃功能的状态,通常将舌质红、舌苔黄腻作为外感湿热病的重要诊断依据,舌质红的颜色多为舌前三分之一,或者全舌,舌苔多为单纯的腻苔,看起来比较干净,没有黏液。辨证时可通过舌尖边红、舌质红、舌红绛、芒刺舌等舌质特征进行卫气营血的定位,确定疾病所处的阶段;通过黄白厚腻苔覆盖舌体的位置和面积大小进行三焦的定位,确定病位;通过苔的厚薄程度判断湿邪的轻重。在治疗时应当分清湿和热孰轻孰重,掌握好清热和祛湿法的使用比例,根据舌象能很好的观察和判断出湿邪和热邪的比例,以及疾病的变化情况,如湿邪越重,则苔越厚腻。舌苔的颜色与湿邪、热邪之间的比例和病程的长短关系密切,病程较短和湿重于热者多见白色,病程较长和热重于湿者多见黄色[5]。治疗过程中可通过舌质、舌苔的变化判断疗效和预后转归,指导全程处方用药[6]。如黄腻苔是湿热病的典型舌苔表现,可作为观察湿热证病理变化的重要指标,在湿热病发生和治疗过程中,由薄白苔变为黄腻苔再变为薄白苔的动态过程,反映了湿浊、气滞、瘀血等病邪的消长[7]。重视舌象,结合患者症状进行辨治,是治疗外感湿热病的关键所在。
王彦晖教授将三仁汤作为治疗外感湿热病的主方,原因是三仁汤比较切合外感湿热病的中心病机,并能根据舌象和症状进行灵活加减,满足复杂多变的病机需求。三仁汤在宣上、畅中、渗下分治三焦湿邪的基础上,兼有明显的畅达人体气机,疏通三焦水道的功能。此方以杏仁宣通上焦,轻开上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿亦化也,有提壶揭盖之意;白蔻仁苦温燥湿,宣畅中焦,用于祛除中焦湿邪,且芳香化湿,可助杏仁祛上焦之湿;薏苡仁淡渗利湿,因势利导,在清下焦湿邪的同时,疏通下焦气机;三仁协同祛除湿邪、畅通气机、疏通三焦是本方的核心。竹叶清热除烦,生津利尿,既可助杏仁清宣肺气,又可助薏苡仁淡渗利尿,并防止热邪伤津;半夏和厚朴理气化湿,降气化痰,助白蔻仁调理中焦脾胃,且能通过降气帮助利湿;通草和滑石清热利小便,协助薏苡仁疏通下焦水道,既合乎“治湿不利小便非其治也”的古训,又能够起到清热的作用。
湿邪较盛,舌苔厚腻明显,出现头身重痛,表证恶寒明显者,可加藿香、香薷、羌活、独活等解表化湿药,其中香薷、藿香解表较胜,羌活、独活止痛更佳。清热药加入的数量则凭全身热象的程度而定,若舌质红,或起芒刺,苔黄腻,脉弦滑,湿热俱重者,可加黄芩、黄连、栀子、金银花、连翘等;湿热引起的黄疸,舌红苔黄腻,脉沉数或滑数有力,可加茵陈、栀子、大黄等;若出现寒热往来或单纯发热可加青蒿。食滞胃脘,痞胀闷痛,舌中部苔厚腻,可加神曲、炒二芽。湿热阻肺导致的咳嗽,胸闷痰多,舌淡红苔白腻,可加枇杷叶、前胡、桑白皮、桔梗;痰黄黏者加鱼腥草、浙贝母。湿热阻滞大肠,见便溏或便秘,此便秘多以先干后溏,大便困难,时间长为特征,舌苔多黄厚腻,可加莱菔子、瓜蒌仁、白术、大黄、郁李仁等。膀胱湿热引起的尿频、尿急、尿痛可加车前子、海金沙等。湿热痹阻经络可加络石藤、萆薢、蚕砂、土茯苓等。湿热引发的湿疹,舌红苔黄腻,脉弦滑,皮肤瘙痒者可加白鲜皮、土茯苓、蛇床子、苦参根、地肤子等。
内伤湿热病的治疗
内伤湿热病指的是肺、脾、肾三脏的水液代谢功能紊乱,水液停聚,产生湿邪,郁而化热引起的病证,属内伤病范畴。《医原·百病提纲论》曰:“内湿起于肺脾肾,脾为重,肾尤重。盖肺为通调水津之源,脾为散输水津之源,肾又为通调散输之枢纽”。人体水液的代谢有赖于气机的正常运行,肝主疏泄,对全身的气机起主要的调控作用,因而内生湿邪的产生除了与肺、脾、肾三脏关系密切之外,与肝气不疏的关系也不可忽视。内伤湿热病多由七情郁结、饮食失调损伤脾脏而生,临床上多表现出心烦易怒、烦热、潮热、失眠、由脾肾气虚引起的疲乏和腰膝酸软等症状。患者舌质多为暗红,或者舌边尖红,舌苔多厚,黏腻或者浊腻,看起来较脏,颜色或白或黄。
内伤湿热病病程较长,通常需要几个月甚至几年的持续治疗才能全面康复,且病机相对复杂,多为虚实夹杂,因此治疗过程中应始终强调“象症结合”,祛除湿热病邪和调理脏腑功能并举,祛邪的同时兼顾扶正。温胆汤具有化痰利胆以助运全身气机、调理脾胃气机以调畅全身气机的作用[8]。温胆汤配伍严谨,用药精当,便于加减,特别适用于肝胆气机失于疏泄、湿邪内生的病证,因此王彦晖教授将温胆汤作为治疗内伤湿热病的主方。方中半夏燥湿化痰、降逆和胃止呕;竹茹甘淡微寒,清热化痰、清胆和胃、除烦,与半夏相配,既能清热化痰,又令胆气清肃,胃气顺降;枳实破气消积、化痰消痞,既可助半夏以清热化痰,又可调理中焦气机;陈皮理气调中、燥湿化痰;茯苓淡渗利湿,使湿邪有出路,并能健脾以杜生痰之源;生姜、大枣温中培土,温散行痰,使水湿不能留聚;甘草益气和中,调和诸药;诸药合用,共奏疏利肝胆气机、化痰和胃、调理中焦之效。
热象较甚,舌质红,或起芒刺,舌苔黄,应根据热邪程度和所盛部位加入清热药,上焦用黄芩,中焦用黄连,下焦用黄柏,三焦热邪均盛加栀子,烦热加青蒿、地骨皮、牡丹皮。湿邪较重,舌苔厚腻、水滑明显,脉滑,身体困重,可加薏苡仁、车前子、泽泻等。失眠,舌边尖红,肝气上逆明显见脉象浮弦,可加合欢皮、夜交藤、珍珠母、磁石。头痛可加蔓荆子;头晕,舌苔厚腻,脉弦滑可加天麻、钩藤、泽泻等。小便短赤,舌红,苔黄腻者可加车前子、滑石。若因脾虚湿盛、湿邪郁而化热,而导致内伤湿热病的产生,表现出泄泻、脘腹隐痛等症状,舌苔少、水滑,舌边有齿痕,右手关脉虚,未见肝胆气机不畅的表现,可去竹茹、枳实,即为二陈汤,再加上党参、白术变成六君子汤来治疗脾虚湿盛之证,并根据舌象、脉象和相应症状进行辨治,灵活加减以满足病情需要。
湿热病的预防和调护
湿热病的产生与感受湿热邪气、肺脾肾等脏腑功能受损、气机郁滞、情志失调等有关。针对病机,注意锻炼身体,调整饮食起居,调摄精神,避免感受湿热之邪等是湿热病的有效预防手段。
湿病有来缓去迟、病程较长、缠绵难愈和容易复发的特点,因此病中和预后的调理是促进疾病好转和防止复发的重要环节。外感湿热,脾胃受损且为湿邪所困,运化水谷功能下降,病邪基本消退后,脾胃虚损代替湿热成为主要矛盾,饮食调理尤为重要[9]。饮食宜清淡且食量应比平常减少来减轻脾胃的负担,在清利湿热的基础上可酌进补气健脾之品,但食补和药补都应严格控制用量,虚不受补,太过则导致脾胃壅塞,运化失职,内湿再生,复感外湿,病情反复。内伤湿热多由饮食起居失调,七情内伤,脏腑功能受损等所致,因此治疗和调理并重才能取得较好的疗效。在实施清热利湿、健脾祛湿等治疗的同时,还需有针对性的指导患者正确安排饮食起居、纠正不良习惯、调和情志。注重食疗对祛除湿热之邪大有裨益,如在正常饮食的过程中酌加健脾补气类的食物来恢复其运化功能,避免湿邪内生,也可配合针灸、拔罐和推拿等方法疏通经络来帮助湿邪的祛除。
结语
湿热病作为一种常见疾病,其范围也随着现代的研究逐渐扩大,通过对象症结合治疗外感和内伤湿热病的经验进行分析,为湿热病提供了快捷有效的辨证论治方法,对其临床治疗和中医教学都具有一定的参考意义。
参考文献
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来源：中华中医药杂志 作者：王双生 王彦晖 王玉洁 宛金 张阳扬 苏京平