寸关尺部位与长度考
在脉诊客观化进程之中,寸关尺的位置和长度是一个需要解决的基本问题。虽然中医诊断学已经形成了较为统一的寸关尺定位和诊脉布指规范,但依然比较模糊。对于寸关尺的长度并没有基于大样本实测建立属于我国本土的正常值参考范围。笔者旨在梳理古代文献中关于寸关尺部位与长度的主要观点,并参考现代研究成果,探讨这一基本问题。
寸关尺位置与长度界定的文献
《黄帝内经》中虽然提及“寸口”“气口”和“脉口”的概念,但是没有对寸关尺的部位和长度有十分明确的描述。《难经》始指出寸尺的部位及长度:“从关至尺是尺内,从关至鱼际是寸内……阴得尺内一寸,阳得寸内九分,尺寸终始一寸九分……关之前者,阳之动,脉当见九分而浮……关之后者,阴之动,脉当见一寸而沉”[1]4-5。由此而见,寸和尺一共长一寸九分,其中前九分为寸;后一寸为尺。据此,关应当为寸尺之间的界限,并没有长度。赞同此说的医家较多,如杨上善云:“依秦越人,寸口为阳,得地九分,尺部为阴,得地一寸,尺寸终始一寸九分,亦无关地”[2]25。戴启宗《脉诀刊误》引索氏注云:“盖扁鹊假设关位而寓于尺寸之交,以为三部也。其实只有尺寸而已”[3]。任应秋亦指出:“‘寸、关、尺’是假设的,就用两个指拇,也未尝不可”[4]。
既然关没有长度,为什么要有关之名呢?这与传统哲学中的“两生而参视”有关,庞朴认为,在中国古代哲学里,正如用“贰”来表示对立之二的一般情景一样,“参”被用来表示对立所成之三的一般关系[5]100。两端,一始一终,是极;中间处于鼎盛状态,也是极[5]96。据此,可以认为:寸是一极,尺是一极,关是中间的极。《管子》云:“凡万物阴阳,两生而参视,先王因其参而慎所入所出”[6]。庞朴解释道,参在许多场合里,则是两之间的关系,最佳的关系,不可感的状态。正因为不可感,看不见,所以才特别指明要“参视”,用慧眼去看到它的存在[5]102。想来著《难经》者正是有这样的慧眼。《难经·十八难》中指出:“脉有三部九候……三部者,寸关尺也。上部法天,主胸以上至头之有疾也;中部法人,主膈以下至齐之有疾也;下部法地,主齐以下至足之有疾也”[1]32。为了实现寸关尺部位和上中下三部之间类比“天地人”三极的对应关系,并结合实际运用的需要,《难经》把原本的寸尺阴阳两极视为了寸关尺三极。而关的长度多少合适?《难经》中并未言明,后世不同医家有不同的观点。
有些学者认为《难经》之中“寸尺一寸九分”的说法中蕴含了关长一分的意思。如杨鸿鸣[7]认为寸尺内交叉一分,即是关部,关的这一分,是尺寸之间占尺部的一分,尺部占位九分。并认为,可把关部一分与尺部九分合为一寸做“尺内”看。刘渊[8]则认为在“寸尺一寸九分”之外还有一分关的长度,他认为,《难经》将寸关尺分为9分、1分、10分。秦伯未[9]则将关的一分长度视为寸尺相交的部位,即:“臂湾尺泽穴至腕部鱼际共长一尺九分,在这一尺九分中,从鱼际起分去一寸,再从尺泽起分去一尺,其多余的一分相交点即是关部”。
其他还有关长一寸、关长六分、关长三分等不同的说法。散见于《黄帝内经太素》《玄感脉经》《亡名氏脉经第二种》《难经集注》《千金翼方》等书,因从者不多,此不一一录列原文,择其要者[10,11,12,13],列表1中。
大致说来,年代距今愈久远,诸医家的说法愈多,唐初以后,诸说渐趋统一。到了宋代《太平圣惠方》云:“今则以鱼际骨下为寸口,位占九分,更下行一寸为尺部,合成一寸九分,中间为关部,以安三指。此之所定寸关尺,盖依《黄帝》《难经》,永为楷式,不可改移”[13]。以官方的形式规定了寸关尺的长度及位置。此后医家达成“三指按寸关尺”的共识,并沿用至今。
尺寸长度的“标准”选择
《汉书·律历志》云:“度者,分寸尺丈引也,所以度长短也……十分为寸,十寸为尺,十尺为丈”。因进位合理、使用简单、量值适中。几千年来,历经改朝换代,尽管一尺之长有所增损,而单位制却延续下来[14]。依据《计量史》厘定的各个朝代一尺的长度,换算出了各朝代医家所言寸关尺各自的长度和总长度。其中《难经》的说法有的医家认为是按照周代尺的长度,表1中也做了折算。
用各个朝代尺的长度代入测算只是一种假设与尝试。看来,因诸医家主要沿袭了《难经》一寸九分之说,所以并不能机械按照各朝代的度量来测算。另外,还应考虑是否使用了同身寸或骨度分寸。
同身寸,《黄帝内经》《针灸甲乙经》尚无此说法,隋唐时才有,但“一夫”的概念早在东晋就已存在。《黄帝内经》《针灸甲乙经》虽无同身寸之名,但《说文解字》中已有“布指知寸”之说。李锄在《骨度研究》中记载了同身寸的多种量取方法[15],结合赵鸿鸣等[16]实测1 005例成人的不同同身寸得出的平均值:中指纹间2.49cm、中指外侧2.31cm、拇指1.95cm、一夫四指6.69cm、一夫三指6.23cm。可测算寸关尺长度如表2。
虽然同身寸的单位长度差别不大,只有几毫米差异,但实际使用时乘以一定倍数,差异即陡增。由表2可看出,拇指同身寸与周朝一寸的长度最为接近。
汪南玥等[17]通过对76人的前臂实际测量认为,一寸是前臂长度(屈臂)的1/11,即寸口脉总长是前臂长度(屈臂)的17.3%～18%,并且为前臂腕横纹后0.9%的长度之后开始计算。根据其测量的数据,若以直臂长(23.60±1.83)cm为标准,则寸口脉长度为(4.08±0.31)cm。若取前臂长度(屈臂)(21.08±1.63)cm,可得出寸口脉长度为(3.64±0.28)cm。因为,把脉时的姿势为屈臂取脉,所以笔者认为屈臂时的长度更为合理。这也与周尺的一寸九分甚是接近。
表1 各朝代著作尺寸长度换算表
表2 以不同的同身寸测算寸口脉长(cm)
综上,寸尺长一寸九分应选用前臂的骨度分寸或周尺为单位长度进行测算,可用拇指同身寸来参考比量。
鱼际的位置探讨
《难经》在定位寸关尺的时候还提及了两个重要的概念——鱼际和尺泽。尺泽的位置没有太多的争议,而鱼际的概念并非如《针灸学》中所讲的鱼际穴:“在第1掌骨中点桡侧,赤白肉际处”[18]。《灵枢·本腧》载:“鱼际者,手鱼也”[19]。《黄帝内经太素·本腧》:“腕前大节之后,状若鱼形,故曰手鱼也”[2]126。戴启宗《脉诀刊误》引他人注有云:“蔡氏曰……太阴动脉,前不及鱼际横纹一分,后不及肘中横纹九寸,故古人于寸内取九分,尺内取一寸,冥契阳九阴十自然之数”[3]5。李中梓注曰:“寸口,即动脉也……手腕之上,大指之下,肉隆如鱼,故曰鱼。寸口之上,鱼之下,曰鱼际穴”[20]。所以鱼际并不在鱼上,而是在鱼下,鱼际应当指鱼际横纹。再如日本学者加藤宗博著《卢经裒腋》[21]中有注解《难经》的附图,图中更加清楚地显示鱼际在手掌之后,在鱼际横纹处。
图1 示鱼际的位置[21]
现代医学视野下的寸关尺思考
现代一些学者在进行脉诊客观化的研究中并没有特意指出其诊候寸关尺时切脉仪器所放置的位置,这是不够严谨的。
另有一些学者在寸关尺的部位和长度的测量上有一定成果,如燕海霞等[22]测量300例大学生寸口脉长与身高及臂长的关系,得出寸口脉长为(2.77±0.63)cm,但是其实测过程中是以医生的主观感受有无脉搏的跳动来界定寸关尺的上限和下限的,会受到参与试验的几位医生的感觉阈限的影响。刘文娜[23]用B超观察寸口脉的纵向位置解剖(纵向位置即寸口脉以关部为中心线向两端测血流柱的长度)。测得60例成年男女的寸口脉长为(3.16±0.43)cm。此法较燕海霞之研究稍为客观,但样本容量较前者又偏小。罗化云[24]认为,中指在掌后高骨处定关位之后,需要把食指指目向尺侧前移0.5cm左右,才可摸到寸脉。笔者认为这种情况是将寸部按在了鱼际横纹附近或鱼际横纹之上的手鱼才会发生。
汪南玥等[17]通过76人的实测,得出寸口脉长度为(3.64±0.28)cm,高骨到腕横纹的距离为(1.87±0.29)cm,若屈臂长(21.08±1.63)cm为一尺一寸,则一寸长(1.91±0.15)cm,所以高骨到腕横纹的距离约等于一寸。取脉时以掌后高骨定关之法与掌后三部为三寸之法实际差异不大,但临床中掌后高骨的范围模糊,所以不如以腕横纹来定位布指,此腕横纹应为近掌端的一条,又可称其为鱼际横纹,在此鱼际横纹之后一分开始布指取寸,一分的长度为(0.19±0.01)cm。
小结
如果把前述诸家的现代测量结果与传统寸关尺长度比较,寸口脉长一寸九分,以周尺和前臂为十一寸的骨度分寸来测量长度接近,为3.78cm、(3.64±0.28)cm。依现代测量,寸关尺的长度为(3.76±0.34)cm、(3.16±0.43)cm,较为合理,出入不多。所以对于成年人而言,寸关尺的范围为2.73～4.10cm。但对于每个人来说,正常的寸关尺长度还应参考其臂长(即鱼际横纹到肘横纹,也就是鱼际到尺泽的距离),约等于其臂长的17.3%,于鱼际横纹之后一分(约0.18～0.2cm)起取寸关尺,更为方便。
来源：中华中医药杂志 作者：吴培