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《伤寒杂病论》中白术健脾功效探究

白术的化学成分复杂,主要包括挥发油类、内酯类、多糖类,以及氨基酸、树脂、白术三醇等,具有保肝、调节胃肠运动、抗炎性反应、抗肿瘤、降血糖等作用[1]。中医认为,白术具有健脾益气、燥湿利水、止汗、安胎的功效,其健脾功效在《伤寒论》及《金匮要略》中均有所体现。本文主要探究《伤寒杂病论》中关于白术方剂的应用,以期为临床实践提供参考。
 
1 温阳健脾
《伤寒论》第396条曰:“大病瘥后,喜唾,久不了了,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸。”患者大病初愈,病邪虽然已基本祛除,但仍有口中泛吐涎沫的表现,且日久不愈。本病为脾阳不足,寒从中生,同名经同气相求,脾寒可致肺寒,水气不化,也可归于“痰饮”范畴。理中丸的主要功效是温中散寒,方中白术归脾胃经,可以补气健脾,干姜为辛热之药,具有温阳之功,与白术相配,则赋予白术“温脾”的功效。白术、干姜均为温热药,体现了张仲景“病痰饮者,当以温药和之”的治疗大法。人参、甘草补中益气,增加益气健脾之功。诸药合用共奏温阳健脾之效。《伤寒论》第163条曰:“太阳病,外证未除而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。”太阳病尚未痊愈,本应采用发汗解表的方法以祛除表邪,却多次使用泻下的方法,导致患者脾阳受损,脾失运化,清气不升而气机失调,精微趋下,故见下利不止。脾阳受损,脾胃中焦气机不畅,邪气积聚,故出现心下痞硬。本条的病机为误用下法,损伤脾阳,兼有表邪不解,故在理中丸基础上加入桂枝,即为桂枝人参汤。脾主运化和升清,脾的升清功能与胃的降浊功能相统一,脾阳受损,导致脾不升清,胃不降浊而下利不止。白术具有健脾益气之功,可调节胃肠运动功能。相关研究表明,白术内酯类物质有抑制大鼠胃肠运动的作用,对乙酰胆碱引起的回肠痉挛、子宫收缩及心脏抑制有显著的拮抗作用,可非竞争性拮抗组胺所致的大鼠回肠痉挛,还可通过影响胃肠道乙酰胆碱酯酶、P物质阳性神经的分布促进胃肠道运动[2]。桂枝人参汤中白术与干姜相配,二药同为温热之品,功擅温补脾阳。白术与人参、甘草相配,补脾胃中焦之气虚。白术与桂枝相配,增强桂枝解表达邪的作用。诸药合用,脾阳得补,脾气充盛,外邪得解,达到表里同解的目的。在治疗血证时,张仲景善用白术温阳健脾以止血,如黄土汤证中的“先便后血”,患者便血,先见大便,后见下血,可见血的颜色偏暗,此为远血,其病机为中阳不足,脾失统摄,导致便血。黄土汤证的治疗原则以温阳健脾为主,黄土汤中白术性温可助灶心土温中涩肠之功。此外,脾统血的功能需要气的支持,气不足则无力统摄,白术可补脾益气,以达摄血之功。少阴阳虚寒湿证患者身体痛,手足寒,骨节痛,背恶寒,口不苦,不燥,不渴,病机为肾阳虚衰、寒湿内盛,治疗重点在于补阳气、祛湿邪,采用附子汤治疗,方中附子、人参温补阳气,茯苓、白术健脾化湿,白术性温,与人参、附子配合,共奏补中益气、温阳散寒、镇痛除湿之功效。
 
2 健脾燥湿
脾喜燥恶湿,而水湿之邪尤易困于脾胃。《素问·宣明五气》曰:“心恶热,肺恶寒,肝恶风,脾恶湿,肾恶燥,是谓五恶。”张景岳注曰:“脾属土,其应湿,湿盛则伤肌肉,故恶湿。”历代医家均擅用白术,并将其与其他药物相配以健脾燥湿。如《太平惠民和剂局方》中的藿香正气散,方中白术、茯苓健脾利湿以止泻,共助藿香内化湿浊而止吐泻。当归拈痛汤主治湿热内蕴,再感风邪,或风湿热三邪合而为病,方中白术、苍术同用以燥湿健脾,从而达到清热利湿、疏风止痛的目的。《伤寒论》316条曰:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或渴,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”少阴病二三日不愈,待到四五日,邪气由浅入深,可累及肾阳,肾阳不足则无法制约水饮,水邪内停,侵犯上焦,尤以肺脏为主,故表现为咳嗽;水湿困阻于中焦则伤及胃肠,出现下利腹痛;水随气逆则呕吐;水饮渗于下焦,肾阳不足,气化不及可见小便不利;水饮浸渍于四肢肌肉,不通则痛,故四肢沉重疼痛。真武汤证的主要病机为肾阳不足,无以制水,治疗当以温阳利水为主,方中炮附子辛热,入肾经,温肾助阳以利水;白术性温甘,健脾燥湿,制约水邪,与生姜、茯苓相配合,补肾健脾,温阳利水。与真武汤证类似的还有苓桂术甘汤证,《伤寒论》第67条曰:“伤寒,若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”太阳病当以发汗解表,医者反误用吐法、下法,患者吐下之后,脾胃大伤,脾阳不振,运化无权,水邪停于体内,上冲于心胸,胃气上逆,胃脘闷胀不适,水不受制,上冲头面,蒙蔽清窍,清阳不升可见头目昏眩。苓桂术甘汤证病机与真武汤证相似,均以水邪为患,区别在于真武汤证病位偏于下焦,而苓桂术甘汤证病位在中焦。方中茯苓淡渗,可利水渗湿,桂枝温通阳气、平冲降逆,白术与甘草合用以补气健脾、培土制水,白术与茯苓相配增健脾利水之效。此外,五苓散证亦是水饮为患之证,其症状主要为水蓄膀胱,气化不利所致的“小便不利,微热消渴,渴欲饮水,水入则吐”等。五苓散方中,白术与诸药相合,从而达到健脾燥湿、化气利水功效。白珺等[3]采用优化后饮食不节结合劳倦过度法建立动物脾虚模型,并检测大鼠尿中D-木糖排出量、粪便含水率及血清总蛋白、白蛋白、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、水通道蛋白1、胃泌素及肾脏水通道蛋白1等指标,结果表明,中剂量组白术水煎液有运化水湿作用,可有效改善动物模型脾虚状态,提高其消化吸收功能。水湿内停,对内会影响脏腑气机的升降出入,对外会阻遏太阳经气,使经气不利。在桂枝去桂加白术茯苓汤证中,患者服用桂枝汤或误用下法后,仍有头项僵痛、翕翕发热的感觉,无汗出,心下满微痛且伴随小便不利,可见医者认为“头项僵痛,翕翕发热”属于桂枝汤证的表现,可以发汗解表,认为“心下满微痛”属于实证,故选用下法。小便不利为水湿内停、气机不通、气化不利之象,水湿内停,结于心下,不通则通,故心下满微痛。脾气不足,运化无权,水湿困脾,故以健脾除湿为治疗方法,因桂枝性辛散,故去之以防止水饮外散入太阳经,白术偏重补气健脾,茯苓偏于利湿,两药配合,脾气得补,经气通利,水饮消散。
 
3 健脾行气消痞
张仲景在论治水气病时曾用白术与枳实相配,《金匮要略·水气病脉证并治》言:“心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之。”本病病机为脾虚气滞,运化无力,水湿等邪气痞结于心下,发而为痞。痞的消散依靠气的推动作用,气行则痞散,故治疗的重点在于健脾行气,使气行水退,水去痞除。白术健脾益气,枳实行气消痞,一行一补,使气机出入有常。现代药理学研究表明,白术中的挥发油和白术多糖可促进胃肠道蠕动,白术内酯则起相反作用,在这3种有效成分的共同作用下,白术可双向调节胃肠功能[4]。枳术汤方中枳实行气,白术健脾,枳实药量倍于白术,偏重于行气,消补兼施,以消为主。张元素在枳术汤的基础上化裁为枳术丸,方中白术药量倍于枳实,偏于补而寓消于补,主要用于治疗脾虚气滞所致的饮食积滞内停。
 
4 健脾调肝
肝脾二脏关系密切,疏泄和运化相互为用,藏血和统血相互协调。脾属土,肝属木,木克土,可见肝失条达,木不疏土。在调理肝脾的过程中,白术主要发挥健脾益气的作用,从而使气血生化有源,以养肝血,使疏泄与运化相协调。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》曰:“妇人怀孕,腹中绞痛,当归芍药散主之。”本病的病机为肝脾失调,气血瘀滞,方中当归养血调肝,少量川芎行气活血,白术、茯苓健脾除湿,脾气充足,运化有力,使肝血足而气调达,脾运健而湿邪除,肝脾调和,则诸证治愈[5]。
 
5 小结
脾的主要生理功能是主运化,主统血,生理特性是主升且喜燥恶湿。白术的功效为益气健脾、燥湿利水、安胎、止汗等,在《伤寒杂病论》中得到广泛应用。笔者认为,白术的基本功效是益气健脾,其他功效都以此为基础。首先,白术有燥湿利水之功,但水湿之邪的消散,需要脾气运化,故燥湿健脾以益气健脾为先。其次,卫气来源于脾胃之气,主司腠理开阖及节制汗液排泄,卫气功能的正常发挥,关键在于脾胃之气是否充足,故白术止汗功效也离不开益气健脾。再者,胎动不安多与脾虚气弱、气血不足有关,因此益气健脾,使气血充足,是白术发挥安胎功能的主要机制。白术与其他药物相配合可以发挥温阳、燥湿、行气、调肝等功能,但均有赖于益气健脾之功。总之,白术不仅是健脾要药,还能通过调脾协调其他脏腑。目前,仍缺少关于多种中药协同作用的研究,今后应从整体出发研究方剂的有效成分及作用机制,从而更好地应用于临床实践。
 
来源:中国民间疗法 作者:靳玉秋 陈光顺 赵哲
甘肃中医药大学

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