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糖尿病咳嗽治疗思路 中医分型论治

衡先培论治老年糖尿病患者夜间咳嗽的临床经验
 
咳嗽,既是一种症状也是一种疾病,四季均可以发生,秋季机体免疫力低下时易发生咳嗽[1],一日之中或晨起剧、或午后甚、或夜间重、或全天无异。在临床工作的30余年里,衡先培教授发现因老年人有着独特的生理基础,且老年人患有糖尿病后出现特殊的病理变化,加之受自然昼夜节律的影响,老年糖尿病患者咳嗽多在夜间发生,故这种咳嗽的病因、病机、临床特点及治法有所不同,衡先培教授从分析老年糖尿病患者夜间咳嗽的病因病机出发,对其进行了辨证论治,现将经验整理如下,望能启发诸位同道。
 
老年糖尿病患者夜间咳嗽的病因病机
1. 年老者阳衰阴盛,天人相应,易受一日之中阴阳消长的影响
因为周期性振荡这一生理特性,机体对昼夜之间的变化感受会不一样。《素问·金匮真言论》曰:“平旦至日中,天之阳,阳中之阳也;日中至黄昏,天之阳,阳中之阴也;合夜至鸡鸣,天之阴,阴中之阴也;鸡鸣至平旦,天之阴,阴中之阳也”。人与自然界是一个整体,天人相应,人天相参,合夜至平旦为天之阴,同样为人之阴。对于老年人,人体正气渐衰,阳气渐弱,脏腑渐竭,阴气至盛。肺以气为本,气不足则肺之升降无力,上半夜承白日阳气变化规律继续变弱,使肺气更虚,故凡阳气虚者易于上半夜发为咳嗽。且肺主气之升降出入,通于天气,在阳气渐弱、阴气主事之时,寒邪易犯,袭于肺金。气血阴阳因昼夜而改变,咳嗽随之表现为昼轻夜重[2]。
 
2.消渴病患者在燥热阴伤的基础上,五脏相互受累
《素问·咳论》云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。张志聪在注解《黄帝内经》“五脏各以其时受病,非其时,各传以与之”时云:“肺主气而位居尊高,受百脉之朝会,是咳虽肺证,而五脏六腑之邪皆能上归于肺而为咳”。表明五脏均可引发咳嗽。消渴本因饮食不节、情志失畅、劳逸失调等因素使得胃肠热结、热盛灼伤阴液,出现燥热伤阴的病理基础而发病。随着消渴病情的发展、变化,到了后期,阴损及阳,阳气衰弱,阴阳两虚,故老年糖尿病患者脏腑更加柔弱。脾为后天之本,气血生化之源,脾胃虚弱,不能滋养肺气,土不生金,母病及子,肺失所养,肺气宣发无力,则发为咳嗽;肺脾两虚,卫外不固,入夜则寒邪易入,束于肺金。阳气不足,多责之于心肾,入夜阳气渐弱,温肺无力,可发为虚寒咳嗽。心火不足,肺居其上,失于温煦,致肺脏阴寒,肃降失职而咳。子后则气生,此时肝木主事,阳气易于妄动,病证因而从肝论治[3]。凡阴虚、气郁、阳盛、热伤等为病,常在此时伺机为患。肝升肺降,平则安康。此时肝受邪而动气,打乱平衡,致使肝气横逆犯肺而咳,若肝肺为病,易于下半夜咳。肾主气,且为水火之宅,消渴病患者阴虚燥热的病理基础致肾阴亏耗,日久导致肾阳受损,引起肾不纳气,气不下续而咳。
 
因此久患糖尿病的老年患者,咳嗽更易在夜间发病。疾病因自然界昼夜节律而在昼夜表现出不同的病理特点[4],老年糖尿病患者在夜间咳嗽的原因虽多,但有其规律可循:上半夜咳多虚,或为寒邪束肺;下半夜咳多实,或为阴虚、津伤。
 
治疗思路
根据前面对老年糖尿病患者夜间咳嗽的病因病机分析,衡教授认为,在治疗上,首先要辨清是上半夜咳嗽甚还是下半夜咳嗽剧,其次辨明所属脏腑,最后辨清标本虚实。
 
上半夜咳嗽者病位多在肺、心、脾,病性多属虚证,或为寒邪束肺,故多采用运土平金、补火温肺、补肺固表等治法。下半夜咳嗽者病位多在肝、肾,病性在肝多属实证,常因升发太过;在肾多属虚,或为阴虚、或津伤。故治疗多采用平肝宁肺、补肾降肺等治法。在整个治疗过程中要将人体昼夜阴阳消长变化、气机升降变化与五脏气机升降相结合,注意夜间阴阳的消长关系对人体脏腑阴阳的影响,同时考虑老年糖尿病患者的生理病理特点而适当加减,在联合化学药物治疗时,注意其寒热温凉属性,则用药可不失偏颇,最终恢复肺的宣发肃降功能及整个人体的气机平衡、阴阳协调。
 
分型论治
1.土不生金证
上半夜咳为主,咳嗽声重,痰多色白,易咯出,伴有脘痞,乏力,或食少纳差,常喜热饮,大便不畅或便次减少。舌淡苔白腻,脉濡缓。治法:化湿健脾,运土平金。处方多用平陈汤加减。常用药物:苍术15g,厚朴10g,陈皮12g,茯苓20g,半夏9g,生姜3片,大枣3枚,白术15g,白芥子9g,炙甘草6g,佩兰15g,藿香15g。
 
脾运无力,致脾气不升。脾土生肺金,脾不生气,使土不生金,肺气升降失常。方中苍术、厚朴燥湿健脾陈皮半夏理气健脾茯苓白术益气健脾佩兰藿香化湿运脾,上药合用使得脾气健运、升清,杜绝生痰之源,白芥子归于肺经以温肺化痰,痰无所贮,且为种子,引气下行,调整肺之升降,炙甘草味甘,补脾和中,生姜大枣调和脾胃、调和诸药。
 
2. 火弱金寒证
症见上半夜咳嗽,或入夜咳嗽加重,咳声沉闷,痰白或清稀,量不多,或者干咳无痰,入夜畏寒、或伴肢冷,小便清长。舌淡苔白脉细弱。治法:补火助阳,温肺止咳。处方用桂枝甘草汤合补肺汤加减。常用药物:桂枝10g,炙甘草6g,紫菀10g,干姜6g,款冬花6g,薤白10g,茯苓15g,远志6g。
 
心肺同居上焦,心阳不振,使肺金失于温煦,肺不能化水,故水停而为清痰。方中桂枝温阳化气,合甘草辛甘化阳,干姜可入心、肺两经,补助心阳以散寒,温助肺气以化饮,紫菀、款冬花化痰止咳,薤白通阳行气化痰,使寒散气顺痰消,茯苓远志同用可安神宁心,以防心神失宁。
 
3. 肝木刑金证
多表现为下半夜咳嗽加重,或仅下半夜咳嗽,咳声多响亮高亢,多无痰或仅为少量脓痰,或伴口干、头晕。舌淡红苔白或微黄,脉弦细。治法:平肝宁肺,降气止咳。属气郁金破者用逍遥散或柴胡疏肝散合三子养亲汤加减;属肝火犯肺者用龙胆泻肝汤加减。常用药物:夏枯草10g,菊花6g,沉香3g,旋覆花9g,代赭石9g,莱菔子12g,柴胡10g,磁石20g,白芥子10g,瓜蒌10g,枇杷叶10g。
 
肝主疏泄,调畅气机。肝升肺降,二者动态平衡则健康。肝本多气多血,如肝气本郁,下半夜肝气升发,冲击郁气,气横拢肺;或肝郁化火,肝火横逆犯肺。其本在肝,其标在肺。方中夏枯草菊花清泄肝火为君,沉香引气火下行,“诸花皆升,旋覆独降”,旋覆花降气化痰,配伍白芥子、莱菔子增强降气之功,磁石、代赭石质重之品平肝潜阳,柴胡引诸药入肝经兼解肝郁,枇杷叶顺肺金沉降之性而降逆肺气,瓜蒌宽利胸气,使肺气得平。
 
4. 肾不纳气证
多表现为心动悸则咳,咳声断续而急促,伴咳嗽无力,或动则喘咳,或夜卧则咳。常夜寐多梦,或伴口干。舌淡或偏嫩红,苔薄或微黄,脉沉细。治法:补肾纳气,降肺止咳。用六味地黄丸或左归丸加减。常用药物:熟地黄15g,山药15g,山茱萸10g,泽泻10g,紫苏子9g,前胡6g,川牛膝15g,白芍15g,茯神30g。
 
肾精不足,或肾阴亏耗,纳气失常,气不得续,“肺为气之主,肾为气之根”,肺气肃降无力。方中熟地黄、山药、山茱萸三药补益肾、脾、肝三阴,白芍增强养阴之效,川牛膝使诸药补而不滞,泽泻、前胡使诸药温而不燥,前胡兼可化痰,紫苏子使气降痰消,茯神防心肾不交而安神。有虚热者用知母10g、黄柏10g加强泻火之力。
 
5. 肺气不固证
症见入睡数小时后咳嗽,或寒冷季门窗未闭则夜间咳嗽,常为泡沫痰,或伴颈强肩痛,或轻度头痛,活动或汗出后咳减。舌淡苔白脉浮弱。治法:补肺益气,固表止咳。处方:玉屏风散合桂枝汤加减。常有药物:黄芪20g,防风15g,白术15g,桂枝10g,白芍9g,五味子6g。
 
肺为华盖,通于天气,肺体自弱,不耐寒热,上半夜阴气最盛,感寒束表,肺卫失和。方中黄芪防风白术益气固表,桂枝解表祛邪,白芍五味子敛气、调和营卫。
 
病案举隅
患者某,女,67岁,2017年10月18日初诊。平素喜食甜食,体胖,既往2型糖尿病病史10余年。无明显诱因出现夜间咳嗽2个月,多在上半夜,痰白质黏,伴全身乏力,口干,腹胀,夜寐不安,自觉胸闷不舒,小便量多,大便时干时稀,舌红苔薄,脉濡。西医诊断:2型糖尿病;中医诊断:消渴;咳嗽,辨证为土不生金。治以化湿健脾,运土平金。予平陈汤加减,具体药物:苍术15g,厚朴10g,陈皮12g,茯苓20g,半夏9g,佩兰15g,藿香15g,薏苡仁10g,草豆蔻6g,白豆蔻6g,醋香附10g,砂仁6g。4剂,水煎服,日1剂,早晚餐前温服。嘱患者勿食冷饮、甘甜及辛辣之物。
 
二诊(2017年11月6日):咳嗽频次较前减少,咳痰稀少,夜间能安寐,出现头晕,余症同前。因上述药物已起效,故守方,仍以平陈汤加减,加用薄荷清利头目亦可宣肺。具体药物:苍术10g,陈皮10g,茯苓10g,半夏9g,薏苡仁10g,白豆蔻6g,佩兰9g,藿香10g,醋香附10g,砂仁6g,薄荷6g。4剂,水煎服,日1剂,早晚餐前温服。服完药物后咳嗽明显好转,夜寐安,头晕消失。
 
按:患者年高且久患糖尿病,有饮食不节史,《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺”,脾胃已伤,无力运化水谷精微,气血生化乏源,影响及肺,肺金失养,失于宣肃,故见咳嗽、乏力。脾失健运、肺失通调,水液输布失常,酿生痰湿,脾不升清,故见腹胀、口干。“脾为生痰之源,肺为储痰之器”,痰浊上干于心肺,则见胸闷,夜寐不安,痰白质黏。患者年过半百,病程亦久,脏腑之气弱,人身之阳衰,上半夜天地之间阴气渐盛而阳气愈衰,内外相合,故咳嗽多发生于上半夜,当夜半之后阳气渐复、阴气渐敛,咳嗽将随之平息。方用平陈汤方加减,陈皮茯苓半夏健脾益气化湿,苍术、厚朴燥湿化痰,使有形之邪速消,草豆蔻、白豆蔻、砂仁燥湿行气,加强燥湿之功,且能行气,气行则水行,藿香佩兰芳香化湿,防止湿邪阻遏脾土,薏苡仁健脾渗湿,在健脾的同时,与茯苓合用,使湿邪从小便而走,香附调理三焦的气机,恢复肺的宣发肃降、脾的健运功能。此方中药物性多温热,寓温阳之效。共奏化湿健脾、运土平金之功。
 
参考文献
[1]马淑然, 李澎涛, 郭霞珍, 等.关于中医“肺应秋”本质内涵的理论探讨.中医杂志, 2006, 47 (9) :643-645
[2]刘存勇.中医诊治咳嗽的时间医学探讨.中国中医基础医学杂志, 2011, 17 (11) :1276-1278
[3]金怡, 杨天兴.时间医学在中医肝病的运用.中国医疗前沿, 2013, 8 (7) :14-15
[4]丁莉, 王平, 游秋云, 等.昼夜节律在中医临床中的应用.中华中医药杂志, 2017, 32 (4) :1485-1487
 
来源:中华中医药杂志  作者:阮怡 衡先培

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