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特殊类型的咳嗽 膀胱咳中医辨证论治

膀胱咳证治源流探讨

膀胱咳是一种咳嗽时有不自主漏尿的病证, 属 于现代医学压力性尿失禁的范畴 [1] 。 这一古病证名首 见于《素问·咳论》 , 属于 “六腑咳” 之一。 咳嗽是临 床上最常见的病证之一, 而成年女性压力性尿失禁 的患病率又非常高 [1] , 因此, 可以推测膀胱咳的患病 率并不低。 只是多数患者羞于启齿, 而部分医者又疏 于追问, 对膀胱咳缺乏认识, 从而导致这一古病证在 临床上未被发现、 未被诊断。

膀胱咳作为一种特殊类型的咳嗽, 采取西医常规 对症止咳治疗往往效果较差, 部分患者转求中医治 疗, 经过中医辨证论治常可取得满意的疗效。 因此, 有必要对《黄帝内经》提出的这一古病证从学术源 流、 历代治验、 个人体会等方面进行系统整理, 探讨其 证治规律, 以冀为今后的临床提供有益的借鉴。

病名源流

《素问·咳论》曰: “肾咳不已, 则膀胱受之, 膀 胱咳状, 咳而遗溺” 。 首次提出膀胱咳, 然而未提出 治法、 方药。 《诸病源候论》 言: “肾咳不已, 膀胱受 之, 膀胱咳之状, 咳而遗尿” 。 《备急千金要方》 言: “肾咳经久不已, 传入膀胱, 其状咳则遗尿” 。 上述 二家均因袭《黄帝内经》之论, 对治法方药并无阐 发。 后世诸家对膀胱咳的认识均承 《黄帝内经》 “咳 而遗溺” 之说。 《素问经注节解·咳论》认为膀胱咳系 “咳久气虚, 津不能藏, 故寒气下流而遗溺” 。 肺气 不降则咳嗽, 膀胱不约则遗溺, 因此, 膀胱咳大抵是 肺、 膀胱同病, 涉及脾胃、 肝肾、 三焦诸脏腑。

治法源流

1. 从脾胃论治 《灵枢 · 口问》 曰: “中气不足, 溲便为之变” 。 《灵枢 ·经筋》曰: “足太阴之筋…… 聚于阴器” 。 可见, 脾的健运与否将会影响膀胱的气 化功能。 宋代 《圣济总录》 首载治疗膀胱咳的有效方 剂——人参散, 该方由人参1两, 茯苓、 炙黄芪、 山茱 萸、 炙甘草、 乌药各1分组成, 重用人参健脾益气, 培 土生金。 明代《普济方》转载此方, 治 “膀胱咳, 嗽而 遗溺” 。 孙立亭 [2] 、 王劲松 [3] 采用补中益气汤加减治疗 脾气亏虚证膀胱咳, 疗效显著, 系从脾气论治; 邹维 德 [4] 采用苓桂术甘汤治疗脾阳不足、 水饮内停之膀胱 咳, 疗效亦佳, 则系从脾阳论治。

《素问·咳论》云: “其寒饮食入胃, 从肺脉上 至于肺, 则肺寒, 肺寒则外内合邪, 因而客之, 则为 肺咳” , “此皆聚于胃关于肺” 。 《灵枢 ·邪气脏腑病 形》篇曰: “形寒寒饮则伤肺, 以其两寒相感, 中外 皆伤, 故气逆而上行” 。 由明代徐彦纯著, 刘纯续增 的 《玉机微义》 中首载茯苓甘草汤主治膀胱腑发咳, 咳而遗溺。 茯苓甘草汤出自于《伤寒论》 , 由茯苓桂枝生姜、 炙甘草组成, 以温胃化饮见长, 主治脾 胃阳虚、 饮停心下之证。 该方在 《伤寒论》 中凡两见: “伤寒汗出而渴者, 五苓散主之; 不渴者, 茯苓甘草 汤主之” ( 《伤寒论》73条) , “伤寒厥而心下悸, 宜先 治水, 当服茯苓甘草汤, 却治其厥; 不尔, 水渍入胃, 必作利也” ( 《伤寒论》356条) 。 明代王肯堂《杂病 证治准绳》 言: “肾咳不已, 则膀胱受之, 膀胱咳状, 咳而遗溺, 茯苓甘草汤” 。 清代沈金鳌《杂病源流犀 烛》 言: “咳不已, 膀胱受之, 咳则遗溺, 引上加羌活, 引下加橘核, 主治茯苓汤(笔者注: 当系茯苓甘草汤 之误)” 。 清代林佩琴《类证治裁》云: “膀胱咳则 遗尿茯苓甘草汤” 。 可见, 王肯堂、 沈金鳌、 林佩琴 3家治疗膀胱咳均袭《玉机微义》首用的茯苓甘草 汤。 胡振斌等 [5] 、 朱鸿铭 [6] 采用茯苓甘草汤加味治疗 膀胱咳, 疗效颇捷, 当属胃肺同治之法。

2. 从膀胱论治 《素问· 灵兰秘典论》 言: “膀 胱者, 州都之官, 津液藏焉, 气化则能出矣” 。 《素 问 · 宣明五气论》 曰: “膀胱不利为癃, 不约为遗溺” 。 清代张璐《张氏医通》云: “膀胱咳, 五苓散加人 参” 。 近代中医大家秦伯未先生主张采用春泽汤(即 五苓散加人参)治疗此类膀胱咳, 当受张氏启发 [7] 。 秦老在《内经类证》中提出: “咳时小便不禁, 用五 苓散加党参” 。 秦老认为, 咳而小便出是肺气不利, 咳则气松而尿自流出, 此非用人参补气不可, 然水道 不畅, 则肺气难于清肃, 非五苓散荡除不可。 两者兼 施, 病乃痊愈。 采用春泽汤治疗膀胱咳当系肺、 膀胱 上下同治之法, 采用人参以补肺气, 采用五苓散以温 阳化气行水, 恢复膀胱之气化功能。 施晓敏 [8] 采用五 苓散加味治疗肺气不足、 水蓄膀胱之膀胱咳, 疗效 显著, 亦系膀胱肺同治之法。 温素萍 [9] 采用五苓散加 味治疗肺失宣肃、 膀胱气化不利之膀胱咳, 亦获效 甚速。

3. 从三焦论治 《素问·灵兰秘典论》 言: “三 焦者, 决渎之官, 水道出焉” 。 《灵枢 · 本输》 言: “少 阳属肾, 肾上连肺, 故将两脏, 三焦者, 中渎之府也, 水道出焉, 属膀胱, 是孤之府也” 。 《素问 ·咳论》 言: “久咳不已, 则三焦受之, 三焦咳状, 咳而腹满, 不 欲食饮, 此皆聚于胃, 关于肺, 使人多涕唾而面浮 肿气逆也” 。 明代方隅《医林绳墨》在小便不禁条 曰: “妇人咳嗽而溺出者, 宜生脉散加归、 术、 柴、 黄芩” 。 现代名老中医朱进忠先生据此创制咳嗽遗 尿方, 该方由柴胡黄芩半夏当归白芍陈皮、 青 皮、 麦冬党参、 五味子、 紫菀等组成, 作为治疗心肺 不足, 三焦气滞, 郁而化火的膀胱咳的有效方剂, 并在 《中医内科证治备要》 中善用此方化裁。 李荣华等 [10] 对该方做进一步阐发, 提出年轻患者可能兼有气 滞、 痰阻、 火郁等标实之象, 要注意随症加减以标本 兼治。 崔寅春 [11] 的妇人咳嗽遗尿验方则是在朱老咳 嗽遗尿方的基础上增加白术黄芪, 取补中益气汤之 义, 寓培土生金之法; 去半夏、 紫菀减化痰之力; 去 白芍减养血柔肝之功, 比较适合于脾虚较甚, 痰湿不 重, 而肝血不足较轻者。 施志乐 [12] 的妇人咳嗽遗尿验 方则是转载朱老咳嗽遗尿方, 仅增蚕茧壳一味而成, 加蚕茧壳者, 意在收缩膀胱括约肌之力, 使小便有控 制作用。 王勇 [13] 则在咳嗽遗尿方中加入金樱子以加 强固涩之力。

4. 从肝论治 杨先勤 [14] 采用小柴胡汤加减治疗 冲气挟肝经相火, 上乘肺经, 下扰膀胱之膀胱咳, 从 肝火、 冲气立论, 颇具巧思。 刘学俭 [15] 采用四逆散加 减治疗气郁之膀胱咳, 疗效颇佳。 宋恩峰等 [16] 采用 分型论治膀胱咳, 针对肝火炽盛者, 采用佐金平木、顺气降火法, 药用苏梗、 杏仁、 枇杷叶、 桑白皮、 桔梗牡丹皮栀子郁金丝瓜络, 疗效显著。 陈正芳 [17] 采 用益气宣郁汤治疗膀胱咳, 药用党参白术黄芪、 升麻、 枳壳、 炙甘草麻黄杏仁白芍柴胡、 川贝 母, 乃肺、 脾、 肝同治之法, 取四逆散(柴胡枳壳白芍、 炙甘草) 以疏肝解郁、 调理气机, 疗效确切。

5. 从肺论治 陈修园《医学三字经》云: “咳嗽 不止于肺, 亦不离于肺” 。 《素问·经脉别论》云: “饮 入于胃……上归于肺, 通调水道, 下输膀胱” 。 《中藏 经·论脏腑虚实生死》言: “咳而遗溺者, 上虚不能 制下故也” 。 李东垣《内外伤辨惑论》言: “小便遗 失, 肺金虚也” 。 李梴《医学入门》 言: “肺为五脏华 盖, 内通膀胱” 。 清代林佩琴《类证治裁》曰: “大抵 遗溺失禁, 由肺肾膀胱气虚” 。 清代程钟龄《医学心 悟》曰: “咳而遗溺, 属膀胱腑, 前方(笔者注: 系止 嗽散)加茯苓半夏” , 属肺脾同治之法。 何益新 [18] 采用自拟 “仙鱼汤” 治疗风热犯肺之膀胱咳, 疗效颇 捷。 彭科成 [19] 采用三拗汤加味治疗风寒袭肺、 中气 不固之膀胱咳, 用三拗汤加桔梗以散寒宣肺止咳, 加 黄芪以益气摄溺, 认为方中麻黄黄芪相伍, 祛邪不 伤正, 扶正不恋邪, 相反相成, 并行不悖, 在用量上 黄芪需二或三倍于麻黄, 功效始著, 此实肺脾同治之 法。 王秋 [20] 采用温肺化痰、 益肾固脬法治疗膀胱咳之 属于冬季感寒, 病久不愈, 累及于肾者, 乃肺肾同治 之法。

6. 从脾肾论治 宋代陈自明原著, 明代薛已校注 的 《校注妇人良方 · 妇人风痰积饮咳嗽方论第十五》 载: “一妇人, 咳嗽胁痛, 或用清肺化痰降火等剂, 久不愈, 更加内热晡热, 若两胁或小腹内热, 其咳益 甚, 小便自遗。 余曰: 此属肝经血虚火动。 用六味丸 加五味子, 滋肾水以生肝血, 用补中益气生脾土以滋 肺金而寻愈” 。 明代武之望《济阴纲目》亦有类似记 载: “一妊妇嗽则便自出, 此肺气不足, 肾气亏损, 不 能司摄。 用补中益气汤以培土生金, 以六味丸加五 味以生肾气而愈” 。 采用补中益气汤以培土生金, 采 用都气丸以滋肾纳气, 系脾肾同治之法。 清代费伯 雄《医醇· 义 ·卷三·咳嗽》 自制加味茯菟丸治疗膀 胱咳, 该方由茯苓、 菟丝子、 杜仲、 破故纸、 当归、 贝 母、 橘红、 半夏杏仁白术、 核桃肉组成, 亦属脾肾 同治之法。 何益新 [18] 、 刘进先等 [21] 采用都气丸加减治 疗膀胱咳, 疗效甚佳, 何益新 [18] 还使用都气丸成药口 服善后。

林勤等 [22] 、 连暐暐 [23] 采用金水六君煎加减治疗 肾阴亏虚、 痰湿内蕴之膀胱咳, 疗效颇佳, 亦系肾脾 同治之法。 张迎泉 [24] 报道曹志群教授亦善用金水六 君煎加减治疗肺肾阴虚、 水泛为痰之膀胱咳, 收效甚 捷。 李振彬 [25] 采用金水六君煎加减治疗肺失清肃, 久 伤肾气之肾、 膀胱咳, 疗效甚佳。 刘俊士 [26] 采用金水 六君煎加味治疗肾阳虚咳, 疗效亦好。 林泽毅 [27] 采 用百合固金汤加减治疗肺肾阴虚之膀胱咳, 获效甚 捷, 系肺肾同治之法。 秦雪梅 [28] 采用自拟益气化痰固 脬汤治疗膀胱咳, 病位在肺, 治疗以玉屏风散益气固 表; 以二陈汤化痰止咳; 以补骨脂、 益智仁、 菟丝子 以温肾固精缩尿; 以五味子敛肺滋肾; 紫石英温肺 降逆; 当系肺脾肾三脏同治之法。

每个古病证名均代表着其特有的证候和临床经 验, 历代医家从实践中又不断地验证它们的证治规 律, 不断寻求有效的治法方药, 从而为我们当今提高 临床疗效提供借鉴的门径。 安徽名医胡国俊先生, 深谙医理, 文采裴然, 将膀胱咳分为五证 [29] : ①风寒 外袭, 上闭华盖下遏州都者治当宣散太阴客邪, 温开 太阳寒水, 方拟五苓散与麻黄汤化裁, 若寒邪甚者, 桂枝芍药麻黄附子细辛汤更为合拍; ②太阴亏 虚, 气失所主水道不利, 治当益气养阴, 方拟生脉散 与沙参麦门冬汤增损, 如兼痰热者, 可合千金苇茎 汤化裁; ③脾土不足, 金失其养溲为之变, 治当培补 中土, 方拟补中益气、 参苓白术散, 随证化裁, 缓缓 图治; ④肝经燥热, 上刑肺金下扰膀胱, 治当疏肝泻 火, 丹栀逍遥散合一贯煎化裁; ⑤下元虚惫, 金水不 生, 气化不及, 治当峻补下元, 肾阴不足者, 七味都气 丸合生脉散为宜; 肾阳虚者, 阳和汤合拍, 均加收敛 之品, 以增敛咳涩溺之用。 笔者在继承前人经验的基 础上, 采用金沸草散合无比山药丸加减治疗膀胱咳, 乃肺脾肾同治之法; 采用春泽汤加五味子治疗膀胱 咳, 乃肺膀胱同治之法; 采用小柴胡汤加白芍、 五味 子、 桔梗杏仁治疗膀胱咳, 乃肺肝同治之法, 疗效 甚捷。

来源:中华中医药杂志 作者:江道斌 陈芳

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