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张简斋 擅长风药以风胜湿

张简斋临证用药特色

张简斋(1880年-1950年) , 字师勤, 祖籍安徽桐 城, 生于南京, 民国时期著名医家, 医术精湛, 曾任中 国国医学会理事长, 全国中医师公会理事长, 南京中 医学校校长等职。 张简斋诊务繁忙, 无暇著书, 又恰 逢时局动荡, 诸多医案未能保留, 近年幸得《张简斋 医案》 [1] 问世, 其赫赫医绩才得以拨云见日。 笔者通过 研读 《张简斋医案》 , 将其临证用药特色探讨如下 。

修制拌炒,极尽所能

炮制是中医临床用药的一个显著特点, 与方剂 临床疗效有着非常重要的联系 [2] 。 中药往往一药多 效, 药性各有所偏, 张简斋重视药材加工修制, 调整 药性以增强用药的针对性, 制约毒性, 减少药物刺 激和不良反应, 适应复杂多变的病情需要。 如酒炒 地黄, 增强滋补肝肾、 益阴养血的作用; 盐水炒巴戟 天, 引药入肾; 炒黄粳米, 健脾清肠; 米炒冬瓜子, 健 脾清肺, 利水消肿; 米泔炒苍术, 燥湿健脾而无辛 燥; 土炒野白术, 加强益胃健脾的作用; 麸炒枳壳行 气宽中, 宣肺祛痰; 煨姜发表温散, 暖胃止呕; 蜜炙 麻黄镇咳平喘, 祛痰而无辛燥; 川黄连水炙远志安 神益智, 泻火除烦; 黄芩、 麦冬拌法半夏, 清热降逆,除痞止呕; 豆豉拌鲜生地黄, 清热凉血, 疏散宣透; 防风拌生黄芪, 益卫固表, 补气利水; 枳壳拌竹茹, 清肝利胆, 和胃降逆; 豆卷拌石斛, 益胃生津, 滋阴 清热; 檀香拌炒丹参, 行气活血, 祛瘀止痛; 蜀椒拌 乌梅(炭)温中散寒, 生津开胃; 枳壳炭拌白术, 健脾 行气消胀, 建中止泻; 木香、 白檀香拌炒丹参, 活血化 瘀, 理气止痛; 淡干姜拌炒山栀, 清上温中; 白蔻仁 拌滑石, 行气化湿, 利尿通淋; 小茴香拌巴戟天, 理 气和胃, 祛寒止痛; 淡干姜拌炒山栀, 泻火除烦, 清热 祛湿, 和中止呕; 淡干姜拌五味子, 温肺化饮而不耗 气伤阴; 姜拌黄连, 调理中州, 消痞开胃; 吴茱萸炒川 楝子, 行气止痛, 寒而不滞, 清气分湿热, 散肝胆郁 火; 甘草拌白芍, 调和肝脾, 柔筋止痛; 蛤粉拌阿胶 珠, 除阿胶之腥气, 使补而不滞; 细辛或桃仁泥拌地 黄, 有守有走, 补肾而不腻膈。

惯用药对,阴阳和合

张简斋所用的修制拌炒, 犹如列兵布阵, 有偏重 之分, 但药对常为相对固定的两味药的配伍形式 [3] , 既可同类相求, 相辅相成, 各取所长, 协同增效, 又 可相反相成, 纠正偏性, 消减不良反应, 张弛有道, 以达寒热并用、 温燥敛润、 刚柔互济、 动静结合、 升 降有序、 补泻兼施、 阴阳和合之妙。 此外, 药对的使 用甚至能扩展出新的效能和主治。 在张简斋的医案 处方中, 常用的药对有: 橘皮、 橘络疏解外邪, 理气 通络; 赤茯苓、 赤芍和营导热; 赤茯苓、 赤茯神和胃 安神; 二陈通和胃气, 健运中焦; 苏梗、 桔梗开胸顺 气, 宣肺止咳, 消胀除满; 杏仁、 薏仁理气行水, 排 脓消痈; 川贝母、 浙贝母清肺止咳, 化痰散结; 知母、 贝母清润肺阴, 化痰止咳; 赤芍、 白芍清热退热, 养 血敛阴, 散瘀止痛; 赤茯苓、 猪苓利水渗湿, 健脾安 神; 冬瓜子、 冬瓜皮清肺化痰, 利水消肿; 生薏仁、 熟 薏仁甘淡渗湿, 健脾利水; 建粬、 泽泻利湿分清, 健 脾消食, 又能解表; 白芍、 白薇清热凉血, 养血柔肝; 羌活、 独活疏风散寒、 除湿通痹; 防风、 防己祛风胜 湿, 蠲痹止痛; 桑枝、 桑寄生补肝肾强筋骨, 祛风湿 通经络。

喜用鲜药,巧撷芳香

因鲜药气味浓厚, 可辟秽化浊, 在杂病治疗中, 能通和胃气, 以助药力; 在温病的治疗中, 一些甘凉 性质的中药, 其鲜品较干品偏凉偏润, 清热养阴润燥 之效更佳 [4] 。 张简斋临证时常择取一味或数味鲜药 合入方中, 其常用鲜药如: 鲜荷叶络清暑利湿通络, 升阳降浊止血; 荷叶盖解暑清热利湿, 凉血和营; 荷梗清热解暑, 通气行水; 鲜藿香芳香解暑, 化湿和 中; 鲜佩兰梗醒脾解暑, 宣湿化浊; 鲜九节菖蒲宣 湿醒脾, 开窍宁神; 藕节清热散瘀, 凉血止血, 健脾 开胃; 西瓜翠衣清暑解热, 止渴利尿; 鲜芦根清热生 津, 开胃止呕; 鲜白茅根清热生津, 凉血利尿。

擅长风药,以风胜湿

《素问·阴阳应象大论》首载: “湿伤肉, 风胜 湿” [5] , 金元李东垣运用 “风药” 立足于脾胃内伤学 说, 并将 “风药” 广泛地应用到临床各科 [6] , 明代李中 梓 [7] 指出: “湿为土病, 风为木气, 木可胜土, 风亦胜 湿” , 认为在五行制化中木克土。 风药辛散宣通, 升清 降浊, 可祛重浊黏滞之湿邪, 张简斋发展 “风胜湿” 理论, 结合患者体质的强弱、 疾病的在表在里及寒热 虚实的不同, 在运用风药的基础上结合益气、 温经、 补血、 清热、 利湿、 解肌、 导下、 升清, 创制 “风胜托 化” “风胜疏化” “风胜疏导” “风胜和络” 诸法。 风胜 托化可鼓舞机体正气, 托举外邪而出, 主治中下二焦亏 虚, 外受风寒湿邪者; 风胜疏化法可疏解上下内外之 邪气, 主治外邪侵袭, 上下兼病; 风胜疏导法主治湿热 内蕴, 复感风邪而为痹者; 风胜和络法用于外感风寒 湿邪, 日久肝肾气血不足、 经脉不通者。

煎汤代水,顾护脾胃

张简斋遵从 “人以胃气为本” , “得谷者昌, 失谷 者亡” 等要义, 时刻不忘护胃 [8] , 曾教导门人: “不论 任何疾病的患者, 医生首先不能使其因服方药后而 致胃纳有所呆滞, 特别是对内伤杂病的调补, 更应 注意及此” [9] 。 这一点在煎汤代水中体现得淋漓尽 致。 张简斋煎汤代水的药物特点: ①体积大、 吸水 强的药物, 先煎以便煎煮其他药物, 如伏龙肝煎汤 代水以温中止血, 治疗脾肾阳虚之下血; ②质重坚 硬、 有效成分不易析出的介贝、 矿石类药, 先煎有助 于成分析出, 防止滋腻流弊, 如龙骨、 牡蛎先煎可潜 阳镇纳、 固精缩尿, 治疗肾虚遗泄、 虚阳上扰之头晕 频作; ③具有药引作用的平淡药物, 可引导全方直 达病所, 且对胃几无刺激, 如冬瓜皮、 赤扁豆衣、 陈 葫芦瓢煎汤代水, 作为引药祛风利水, 治疗风水合 病, 面浮肢肿; 又如丁香、 柿蒂先煎煨水降逆止呃, 治疗饮食不适而见胃气上逆; ④药食两用之品, 如 小麦、 黍米、 谷麦芽、 红枣等可健脾开胃, 专为久病 或体虚之人而设; 又如糯米益气润肺, 多用于肺虚 之患。

剂型多样,灵活施治

1. 丸散包煎, 主辅分明 依据 “汤者荡也” “散 者散也” “丸者缓也” 理论 [10] , 张简斋针对慢性久病 兼症过多或症情复杂甚至对立者, 以汤药为主, 辅助丸散包煎入汤, 标本兼顾, 并行不悖, 既能发挥汤药 之所长, 亦能体现丸药特定功用。 这样易于贮藏, 简 化煎煮程序, 服用方便, 又节省药材、 药资和能源。 如肾不纳气, 气冲上逆而见咳喘, 在中药汤剂中常用 七味都气丸包煎补肾纳气; 肝胃不和, 脘胀呕吐, 腹 痛泄泻, 以戊己丸包煎泻肝和胃, 降逆止呕; 膀胱蕴 热, 小腹胀满, 癃闭不通, 以滋肾丸包煎滋肾清热, 化气通关; 脾肾阳虚, 蒸化无力, 久泻腹胀, 以四神丸 包煎温肾散寒, 涩肠止泻; 风寒湿侵袭, 睾丸肿胀偏 坠, 以橘核丸包煎行气止痛, 软散肿结; 太阴气胀, 湿浊不化, 以小温中丸包煎清利湿热, 消食助运; 风湿热蕴, 头作重痛, 烧热畏风, 肢体酸楚, 小便不 畅, 以当归拈痛丸包煎祛风导湿解热; 阳不化气, 水 湿内聚, 腹胀水肿, 小溲短少, 以五苓散包煎温阳化 气, 利湿行水; 肾虚气化不利, 面浮肢肿, 以金匮肾气 丸包煎托化水肿; 肾阴虚喉燥腰酸, 以六味地黄丸包 煎滋阴去燥; 肾虚及胃, 腰酸遗泄, 尿多便溏, 以真 人还少丹包煎温补脾肾。 需要注意的是, 如丸剂中含 有难溶于煎剂成分的药物, 应避免包煎。

2. 剂型联用, 多管齐下 一些含有贵重成分或 芳香不宜久煎的丸、 散、 膏、 丹、 锭, 张简斋采用汤药 送服或兑服的形式, 弥补各自单用之不足, 且便于 根据病情变化调整剂量, 增强疗效。 当疾病缓解, 病 情稳定或向愈时, 重视丸药缓图善后, 可肃清病根。 如肾虚湿热下注, 小便淋漓, 以滋肾丸滋肾清热, 化 气通关; 热病邪入心营, 痰热交阻, 蒙蔽灵窍, 神昏 舌强, 配合安宫牛黄丸研化服用清热镇惊, 解毒开 窍; 治疗肺肾不司摄纳, 痰饮上泛发为咳喘, 佐以黑 锡丹吞服升降阴阳, 坠痰定喘; 外感暑湿, 常伍鸡苏 散、 碧玉散或益元散清解暑热, 淡渗利湿; 肺胃燥热 上干, 喉关上腭赤而痛, 以锡类散、 冰硼散外吹清热 解毒; 久咳金破不鸣, 音哑不扬, 佐沉珀琼玉膏滋补 肺肾, 降气宁心; 肾虚寒束, 脘腹腰痛, 以来复丹和 济阴阳, 理气止痛; 湿热汗泄过多, 热盛液伤之大便 不通, 以药汁和服七液丹清热利湿, 甘凉养津; 喜屈 恶伸, 艰与步趋, 以虎潜丸间服强壮筋骨; 手足麻强 日久, 甚则牵及腰背, 以小活络丹祛风除湿, 化痰通 络, 活血止痛; 阴虚遗泄, 以三才封髓丹吞服滋阴降 火, 养血固精; 痰火中风, 肢体失用, 言语不出, 以万 应锭研服清热镇惊解毒。

早进晚服,分时而治

分时而治, 可顺应人体生理节律, 充分利用体内 积极的抗病因素而增强药效, 也可恢复人体紊乱的 节律, 加快疾病治愈。 如治一患者心肾不足, 思虑郁 结, 神志时清时乱, 张简斋要求早服王荆公妙香散 补益气血, 安神镇心, 该方中含有黄芪、 人参、 炙甘 草等益气升阳药, 在早晨阳气渐升时服用, 可借助天 时, 扶机体正阳, 促进疾病转归改善, 晚服孔圣枕中 丹补肾宁心, 潜镇安神, 方中龙骨、 牡蛎质重安神, 疗 阴阳乖离, 菖蒲、 远志交通心肾, 宁神定志。 如此分时 而治可使机体内部保持一定的药物浓度, 平衡失调 之阴阳。

小结

金陵医派是南京历史属地上涌现出来的中医药 医术文化现象, 是各类文化现象中的一枝闪亮的奇 葩 [11] 。 张简斋作为金陵医派的奠基人, 临证重视药材 修制拌炒, 权衡损益药物气味性效, 借助药对各取所 长, 协同增效, 确保用药的可靠性、 针对性和实用性, 喜用鲜药, 重视脾胃通和, 擅用风药, 师古而不泥古, 发前人所未发, 其多样化的药物剂型、 不拘一格的煎 药方式、 分时而治的独到观点, 最大程度地满足临床 治疗的需求, 对于当今中医临床拓宽思路、 提高疗效 大有裨益, 应当引起重视。

来源:中华中医药杂志 作者:鲁晏武 陈仁寿 孟庆海 薛昊 孙锦程 咸政宇 王进

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