《医学源流论》为清代名医徐大椿( 1693— 1771) 所作。徐大椿，字灵胎，一名大业，江苏 吴江松陵镇人。徐氏天生异禀，聪敏过人，先攻 儒业，博通经史，旁及音律书画、兵法水利。中 年时因家中 “骨肉数人疾病连年，死亡略尽。于 是博览方书，寝食俱废，如是数年，九折臂而成 医” ［1］ ，久而通大义。晚年，隐居吴山徊溪画眉 泉，自号洞溪老人。徐氏医学著作丰厚，其 《医 学源流论》成书于 1757 年。全书共有九十九篇。 上卷分经络脏腑、脉、病、方药，下卷分治法、 书论( 并各科) 、古今。所论内容广泛，言辞犀 利，富含哲理。针对当时社会上存在的一些医学 界陋俗谬误，言常人所不敢言，针砭时弊，论述 深湛，在二百多年后的今天，仍有重要的参考 价值。
1 医者之道，道德和技术并重
1. 1 医之为道，需正心术
医家，乃健康所系、生命所托，故徐大椿在 书中特别强调医者应 “正其心术” 。因为 “人之所 系，莫大乎生死。王公大人，圣贤豪杰，可以旋 转乾坤，而不能保无疾病之患。一有疾病，不得 不听之医者，而生杀唯命矣。夫一人系天下之 重，而天下所系之人，其命由悬于医者。下而一 国一家 所 系 之 人 更 无 论 矣，其 任 不 亦 重 乎?” ( 《医家论》 ) 如此重任在身，故医者首先要以医 德修身，胸怀济世救人之心，而不能贪图一己之 利。如在 《劫剂论》中所述: “世有奸医利人之 财，取效于一时，不顾人之生死者，谓之劫剂 ……一时似乎有效，及至药力尽，而邪复来” 。 如此害人之术，被徐氏一语道出，乃提醒 “为医 者不可不省，病家亦不可不察也” 。又在 《制药 论》中抨击某些医家 “若好奇眩异之人，必求贵 重怪僻之物，其制法大费工本，以神其说” 。徐 氏所记载的这一现象，不禁让人想起鲁迅先生曾 指出的所谓名医以 “冬天的芦根，经霜三年的甘 蔗，蟋蟀要原对的，结子的平地木” 为药引。 ( 《呐喊·自序》 )
1. 2 虚心笃学，首重经典
徐氏认为 “医之为道，乃通天彻地之学，必 全体明而后可以治一病 ” 。( 《涉猎医书误人论》 ) 欲 求医术精良，非读经典不可。他极力推崇张仲景， 称其 “犹儒宗之孔子 ” ，( 《四大家论》 ) 认为 “ 《伤 寒论 》《金匮要略》集千圣之大成，以承先而启后 ……与 《内经》并垂不朽” 。( 《方剂古今论》 ) 徐 氏非常注重经典医书的深入学习，认为上述经典 乃 “圣人之智，真与天地同体，非人之心思所能 及也” 。其评价之高，可见一斑。如果一名医生 “既不知神农、黄帝之精义，则药性及脏腑经络之 源不明也。又不知仲景制方之法度，则病变及施 治之法不审也” 。徐大椿痛感当时之社会 “安得有 参 《本草》 ，穷 《内经》 ，熟 《金匮》 《伤寒》者， 出而挽救其弊，以全民命乎 ?”( 《医学渊源论》 ) 而 一旦掌握了经典之要义，则成竹在胸，游刃有余。 其次，徐氏认为，医者还需博采众长，精鉴确识， 撷取精华，为我所用。在熟通经学的基础上，医 家须涉猎广泛，培养远见卓识 。“故医者，当广集 奇方，深明药理，然后奇症当前，皆有治法，变 化无穷 。 ”( 《药性专长论》 ) 如此，胸中医理通透， 自可药到病除。
1. 3 治病求本，细分病症
辨证论治是中医的精华所在。徐氏在书中深 刻阐述了辨证与辨病的关系，《脉症与病相反论》 指出: “症者，病之发现者也。病热则症热，病 寒则症寒，此一定之理。然症竟有与病相反者， 最易误治，此不可不知者也……此等之病，犹当 细考，一或有误，而从症用药，即死生判矣。 ”因为，病是病，症是症，尤其是在症与病不符的 情况下大应细辨。比如，寒病不见寒症、伤暑不 见热症、伤食不厌食、伤饮偏口干，临床出现这 种情况，更当审症求因，是否病势未定? 内外异 性? 假饥假渴? 别症相杂? 抑或新旧并病? “知 病必先知症，每症究其缘由，详其情状，辨其异 同，审其真伪” 。( 《知病必先知症论》 ) 这样才不 至失误。徐 氏 这 种 既 辨 证 又 辨 病 的 理 论 尤 其 宝贵。
1. 4 不讳言利，得之有道
据记载，徐氏 “见义必为，是据于德而后游 于艺者” ，但并不讳言求利 。 “医者能正其心术， 虽学不足，犹不至于害人。况果能虚心笃学，则 学日进。学日进，则每治必愈，而名声日起，自 然求之者众，而利亦随之。若专于求利，则名利 必两失，医者何苦舍此而蹈彼也” 。( 《医家论》 ) 其发自肺腑之劝诫，如今读来，仍觉如雷贯耳。 良苦用心，不因时日而有半点减损。徐氏针对当 时人们不问虚实、滥用人参之现象，专门著有 《人参论》一篇。“天下之害人者杀其身，未必破 其家; 破其家，未必杀其身。先破人之家，而后 杀其身者，人参也” 。其言之重，其心之痛，跃 然纸上。反观今日，在市场经济价值取向的作用 下，某些医生及医疗机构为追求一己之利，施以 大处方、贵重药屡见不鲜。诚然，随着生活水平 的提高，人们对健康的渴求也日益增强，患者愿 意在健康领域投入更多。但是，作为医生，不为 利益驱使，从疾病本身出发，当用才用，则是 正道。
2 患家之要，择医和信医慎行
徐氏虽然在论医家之道时言辞激烈、痛陈时 弊，而在述及病家之要时，却一改文风。其文字 通俗易懂，语言和善，即使有所针砭，也委婉 曲折。
2. 1 谨慎择医，患家首要
《病家论》指出病者要 “谨慎择医” ，谨慎择 医是病家正确就医的第一步，病家择良医犹如君 主择良贤。徐氏认为必择其人品端方，心术纯正， 又复询其学有根柢，术有渊源，历考所治，果能 十全八九，而后延请施治。然医各有所长，或今 所患非其所长，则又有误。必细听其所论，切中 病情，和平正大; 又用药必能命中，然后托之。 所谓命中者，其立方之时，先论定此方所以然之 故，服药之后如何效验; 或云必得几剂而后有效， 其言无一不验，此所谓命中也。如此试医，思过 半矣。若其人本无足取，而其说又怪僻不经，或 游移恍惚; 用药之后，与其所言全不相应，则即 当另觅名家，不得以性命轻试。此则择医之法 也。 ”医德与医术俱佳之人，方可将生命予以 相托。
2. 2 既已择医，则当信医
然而有些患家疑心使然，终使病情延误。徐 氏在论及此时，颇有恨铁不成钢之意 。 《病家论》 中论及病家诸误，有因草率择医而形成，另有不 信任医生所致 。 “天下之病，误于医家者固多， 误于病家者尤多。医家而误，易良医可也; 病家 而误，其弊不可胜穷。 ”其中，“有病家戚友，偶 阅医书，自以为医理颇通，每见立方，必妄生议 论，私改药味，善则归己，过则归人，或各荐一 医，互相毁谤，遂成党援，甚者各立门户，如不 从己，反幸灾乐祸，以期必胜，不顾病者之死 生” “又或病势方转，未收全功，病者正疑见效 太迟，忽而谗言蜂起，中道变更，又换他医，遂 至危笃，反咎前人” 。为了教育病家，徐氏为文 别具匠心，如通过对俗医、庸医的针砭，使病家 明白良医的标准。叹息 “名医难为” ，希望得到 患者及其家属的理解与合作，病至危笃，九死一 生，对名医期望值不能太高。如有一线希望，医 生背城借一是有风险的，病家及旁观者要支持医 生大胆治疗，不要总以成败论是非。( 《名医不可 为论》 )
2. 3 煎药服药，皆有法度
药物的煎服方法通常是被患家所忽视的一个 问题。事实上，有些医生也会因为患者多、忙于 应诊而疏于交代。徐氏在书中对这一问题有详细 阐述 ［3 ］ 。“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全 在乎此。 ”有需主药先煎的 ， “如麻黄汤，先煮麻 黄去沫，然后加余药同煎，此主药当先煎之法 也” 。也有服药后需喝粥的，如 “桂枝汤……服药 后，需啜热粥以助药力，又一法也” 。或者 “如五 苓散，则以白饮和服，服后又当多饮暖水; 小建 中汤，则先煎五味，去渣而后纳饴糖 ”“煎药之法， 不可胜数，皆各有意义 ” 。( 《煎药法论》 ) 而服药之 法，尤为重要 。“方虽中病，而服之不得其法，则非特无功，而反有害，此不可不知也 ” 。( 《服药法 论》 ) 如发散之剂，必热服而暖覆其体; 通利之药， 欲化滞而达其下，必空腹顿服。徐氏认为煎药方 法要 “细细推究，而各当其宜，则取效尤捷，其 服药亦有益” 。
3 徐氏医学思想对现代医与患的指导意义
3. 1 分科变细，治法单一
徐氏在 《汤液不足尽病论》中说 : “＜ 内经 ＞ 治病之法，针灸为本，而佐之以砭石、熨浴、导 引、按摩、酒醴等法。病各有宜，缺一不可。盖 服药之功，入肠胃而气四达，未尝不能形于脏腑 经络。若邪在筋骨肌肉之中则病属有形，药之气 味，不能奏功也。故必用针灸等法。 ”即使服药， 也不可剂型单一 。“况即以服药论，止用汤剂，亦 不能尽病 ”“若今之医者，只以一煎方为治，惟病 后调理则用滋补丸散，尽废圣人之良法，即使用 药不误，而与病不相入，则终难取效” 。徐氏学识 广博，精通各科，因病施治，故能屡收奇效。纵 观现在的从医者，有多少医家能够针药并用? 掌 握多种治疗手段的医者寥寥无几，更遑论精通各 科了。
3. 2 防微可行，过度有害
徐氏十分重视治未病 。 《防微论》中引用了 《内经》和 《伤寒论》的原文来说明其重要性，并 论道 : “病之始生，浅则易治，久而深入，则难 治 ”“故凡人少有不适，必当即时调治，断不可忽 为小病，以致渐深; 更不可勉强支持，使病更增， 以贻无穷之害” 。在临床常有患者，毫不在意自己 的高血压、高血糖、高血脂，直至出现并发症才 遵嘱服药，悔之晚矣。同时，也常见有些患者谨 小慎微，无病服药。或前一日在某节目看到某方， 即来医院就医要求服用，概不知 “是药三分毒” 。 正如徐氏在 《用药如用兵》中所说 : “圣人之所以 全民生也，五谷为养，五果为助，五畜为益，五 菜为充。而毒药则以之攻邪，故虽甘草、人参误 用致害，皆毒药之类也……是故兵之设也，以除 暴，不得已而后兴; 药之设也，以攻疾，不得已 而后用，其道同也” 。其言入木三分，令今人 深省。
在中医的发展史上，有许多名医都是家人生 病后才开始发愤学医，终有所成，徐灵胎无疑是 其中的佼佼者。徐氏去世后，后人曾撰一联 : “魄 返九原，满腹经纶埋地下; 书传四海，万年利济 在人间” 。低徊吟味，真令人感慨不已。他性通 敏、识见卓、学博广，既能深入经典的堂奥又能 不为经典所束缚。其学术思想既见重于当时，又 推养于后世 。《医学源流论》一书中透射的医家与 病患之道，其完整性、系统性及科学性是其最大 的特点 ［4 ］ 。其观念无论对医家病患，都深有启迪 之意，不可不知，不可不读。 参考文献
［ 1］ 清·徐大椿撰 . 万芳整理 . 医学源流论［M］ . 北京: 人民卫生出版社， 2007.
［ 2］ 朱炳林 . 医门棒喝 居心长厚［ J］ . 江西中医药， 2004， 35( 7) : 59.
［ 3］ 张燕平 . 从 《慎疾刍言》 看徐大椿的医学思想［ J］ . 吉 林中医药， 2004， 24( 10) : 1- 2.
［ 4］ 宋芳艳， 程伟 .《医学源流论》 中的医患伦理思想探析 ［ J］ . 中国医学伦理学， 2016， 29( 1) : 41- 42.
作者简介: 苏江，女，53 岁，硕士，主治医 师。研究方向: 中西医结合治疗老年性慢性疾病。