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肖定远临床实践治疗老年病

  •由于每个人的禀赋体质不同,保养耗用有异,所以阴阳的偏盛偏衰必须根据具体情况分析,不能片面强调孰多孰少。
 
  •老年人即使患燥证,也切莫过用寒凉之药,要防其折伤有限之元阳。注意固气健脾养胃,诸凡寒润滑利之品,都要慎用,以防泄泻严重而致中气下陷
 
  肖定远认为,《老子》《庄子》养生思想的产生,以及《史记·扁鹊仓公列传》所载扁鹊“闻周人爱老人,即为耳目痹医”的史实,说明早在几千年前,古人不仅已从“祛病延年”的养生角度对老年人的长寿问题进行了探索,而且还从医疗角度对老年人的发病特点和治疗进行了研究。经过历代医家的不断努力,终于确立了比较完整的治疗原则。肖定远在多年临床实践中,治疗老年病常遵循以下治则。
 
【阴阳须辨】
 
  《慎疾刍言》曰:“老长年者必有独盛之处,阳盛者当补其阴,阴盛者当补其阳,然阴盛者十之一二,阳盛者十之八九。”人身阴阳互根,阳无阴不生,阴无阳不长,阳亢则阴必伤,阴盛则阳必虚,所以“阳盛者当补其阴,阴盛者当补其阳”。这就是王冰所云:“益火之源,以消阴翳;壮水之主,以制阳光。”至于“阴盛者十之一二,阳盛者十之八九”,则当作具体分析。以朱丹溪为代表的补阴派,从“阳常有余,阴常不足”立论,故认为老年阳盛者多;以张景岳为代表的温补派则认为“阳非有余,阴亦不足”,而尤以阳虚为常见,故主张温补命门,持此说者亦不乏人。许多名医论述看似各执一偏,其实正好互为补充,由于每个人的禀赋体质不同,保养耗用有异,所以阴阳的偏盛偏衰必须根据具体情况分析,不能片面强调孰多孰少。
 
  老年人由于长年耗用,再加外邪、情志等各方面的影响,无论阴阳,均属不足。阴不足者,化源先乏,则阳生无资而阳亦不足;阳不足者,生化无力,则阴长无助而阴亦不足。《慎疾刍言》所说的“独盛”,只不过是阴阳相对而言的虚亢,并非真正的壮盛,故临床一般不宣用大补、大泻、大寒、大热的药,只宜和平之品缓调之。总之,衰阴衰阳,不能再伤,此为治疗原则,故老年病入手必须先辨阴阳。
 
【津亏宜濡】
 
  老年人的津亏,多见于阴虚阳亢之体。平时性情急躁,举止急速,呼吸有力,声音洪亮,面色红赤,唇红或紫,脉象多弦,饮食不多,却能任劳。由于阳气偏盛,阴精长期过用,津液缺少化源,所以发病常见头晕、目花、耳鸣、心悸、怔忡、健忘、不寐、久咳、口臭、大便干结、小便数赤等燥热症状。此不能作实火治疗,亟须保养真阴、生津润燥,阴津渐复,则诸证自愈。肖定远强调应注意以下几个方面:
 
  老年人脾胃虚弱,因此虽说是滋阴,但用药也不宜过分寒润,否则导致泄泻,容易使中气下陷。《石室秘录》指出:“老人之气血既衰,不可仍照年少人治法……医之用药,不可不知其方也。丸方莫妙于用六味地黄丸加麦冬、北五味。与之尝服,则肠无燥结之苦,胃有能食之欢。此方之妙,竟可由六十服至百年,终岁不断常服。”盖老人气血之虚,尽由于肾水之涸,六味地黄丸妙在极补肾水,又能健脾胃之气,灭肾中之邪火,而生肾中之真阳,所以是老人最宜健脾药。使用补气药要恰当,剂量不能过大,不能认为老年人虚蛮补,因为气有余便是火,此为阴虚者所忌。
 
  老年人津亏便秘较甚,当寓通于补,用增液汤之类增水行舟,润肠通便;气弱不足,润而不下,可稍加党参;如病情急迫,必须用下者,可取新加黄龙汤法。大抵不宜单纯攻下,以防伤元气,导致虚脱。
 
  老年人津亏小便不赤者,忌利水,否则更伤其有限之阴津,治疗便觉棘手。
 
  老年人如阳亢甚者,须佐以平肝潜阳,药如珍珠母、龙骨、牡蛎之类。
 
【气衰当温】
 
  喻嘉言在《寓意草·论鼎翁公祖颐养天和宜用之药》中云:“治少年人惟恐有火,高年人惟恐无火。无火则运化艰而易衰,有火则精神健而难老。有火者,老人性命之根,未可以水轻折也……下虚者不但真阴虚……真阳亦虚。”指出治老年人不但要注意真阴虚的一面,而且还要注意真阳虚的一面,这一点具有相当重要的临床意义。平素阳虚阴盛之体,精神不振,举止懒散,呼吸微弱,声音低微,面色淡白,唇淡或白,脉多微弱。皆因老年脾胃衰弱,肾少资益,故命门火衰,出现上述情况。临床亦常见恶寒、肢冷、腰膝酸痛、遗精、阳痿、倦怠、懒言、大便溏泄或五更泄泻、小便频数或不禁等,治宜温补命门。肖定远强调应注意以下几个方面:
 
  不能纯用温热辛燥之品。朱丹溪认为老年人血少,不宜用乌、附之类。固为虽云阳衰阴盛,其实系相对而言。老年人阴阳俱虚,阴虚甚则阳似盛,阳虚甚则阴似盛,所以不能单纯温阳,当用阴中求阳之法,如金匿肾气丸、右归丸之类,虽服附、桂,可无燥热之虞。
 
  老年人即使患燥证,也切莫过用寒凉之药,要防其折伤有限之元阳。注意固气健脾养胃,诸凡寒润滑利之品,都要慎用,以防泄泻严重而致中气下陷。
 
【积滞应消】
 
  肖定远认为老年人脾胃虚弱,食少则困馁,食多则饱满,稍一不慎,即生食积,积久化热,耗伤津气。老年人肺、脾、肾皆虚,气化无力,津液敷布障碍,易于停滞生痰,再加表卫不固,易受风寒,故多痰饮喘咳。老年人肝血不足,不能充养经脉,再加心气推动无力,从而形成气血瘀滞不畅;或因多思远虑,过伤七情,导致气机郁结,络脉失畅。故《医存》曰:“老年人伤多食、积痰、忧郁。”临床可根据上述病机采用消食、化痰、平喘、理气、活血等法,但必须顾及老年人的体质及发病特点,不能与青壮年等同论治。《石室秘录》记载了一首“统治老年伤食多痰”的经验方,用人参(党参)、茯苓、山药、薏苡仁、麦冬、陈皮、麦芽、山楂、神曲、莱菔子、白芥子、甘草等灵活加减。笔者应用于临床,如气滞加香附,血瘀加丹参、丹皮之类,确有较好疗效。
 
【表虚忌汗】
 
  老年人腠理疏松,表卫不固,所以发汗之药应当慎用。汗出耗气伤津,气津两乏。如确有表证,也只能用轻淡芳香之品,使邪气缓缓从皮毛透出,无犯中焦,莫伤津液。张景岳日:“取汗之法,当取之自然,不宜急暴,但服以汤剂,盖令温暖,使得津津微汗,稍令久之,则手足稍周,遍身通达,邪无不教矣。”常人尚且如此,老年人更要谨慎。阳虚者可助以党参、黄芪、白术之类,阴虚者可助以麦冬、白芍、石斛等品。如汗出太过,肢冷脉微,或气脱昏沉,将至亡阳的危候,当速用独参汤,或参附龙牡汤,回阳救逆以防虚脱而致不救。

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