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杨震从郁热相火论治皮肤病

国医大师杨震为陕西省西安市中医医院主任医师,首倡“相火气机学说”,提出“六型相火”及“治肝五论”,总结经验方40余首。
 
病因病机
 
关于皮肤病的记载,早在公元前14世纪左右殷商时代的甲骨文中已有记述。皮肤病的病因有内、外因之分,临床表现常有皮疹、风团、斑块、结节、瘙痒、渗出、鳞屑等特征和症状。近年部分中医药专家认为皮肤病的多种表现形式与人体肝郁脾虚、血浊、卫气营血等病变相关。杨震认为,由于人们精神紧张,加之皮肤病的难治性及反复性,导致患者情绪多变,影响肝主疏泄功能,肝郁日久化火,形成“郁热相火”,上扰肺经、横逆克脾,使“肺主皮毛”“脾主肉”之功能进一步下降。又因肌肉和皮肤的间隙相互沟通,共称为腠理,肝主腠理,贵条畅,忌郁闭。肝气郁滞腠理,则毛窍闭塞,可加重皮肤病的病症,如此循环,迁延不愈。
 
郁热相火主要以“内郁”为主,且有火郁迫阴之兆。内火熏蒸于肤,灼伤阴血形成皮疹;肝郁脾虚生湿,与郁热相火结合,致湿热蕴肤,出现渗出、糜烂等;气滞痰凝,痰火交错于腠理,形成结节、痰核流注等;郁热相火内动,复受风邪外袭,肌腠相争,或上炎、或下注、或外泛,可引发多种皮肤病。可见皮肤病的病位在皮肤,涉及肝、腠理、肺、脾,基本病机为郁热相火扰逆、腠理开阖失司、皮肤热毒瘀滞。
 
分三个阶段论治
 
由于“郁热相火”中肝郁为重要病因,火郁迫阴为病变基础,杨震根据《黄帝内经》“木郁达之,火郁发之”的原则,认为治疗应从肝主疏泄入手,行肝之气以降肝之火,郁气一散,邪火自灭。故总的治法为解郁清热、泻火解毒,临床用经验方“乌紫解毒汤”为主方,清肝经之郁热,解腠理之瘀毒。乌紫解毒汤组成为:乌梅、紫草、莪术、栀子各10g,紫花地丁、蒲公英、炒薏仁、土茯苓各15g,大黄6g。方中以乌梅、紫草为君,乌梅性酸,平,归肝、脾、肺、大肠经,可引药入肝经,助紫草达腠理、清郁热、收敛疮毒;紫花地丁、蒲公英为臣,以清热凉血;薏苡仁、土茯苓入阳明经,利湿解毒;莪术入肝,为血中气药,扫荡血分瘀毒共为佐药;栀子、大黄共为使药,以清泻三焦相火,给邪以出路。若瘙痒明显者,加白鲜皮、白花蛇舌草等凉血止痒;若平日喜饮酒者,加枳椇子、红豆蔻等化湿气、解酒毒。在皮肤病的发生发展过程中,可分肝气郁滞、肝郁化火及郁火伤阴三个病变阶段,因此,在治疗时不仅要解郁清热、泻火解毒,还需在不同阶段合用疏肝、清肝、柔肝之法,并据法合方。
 
肝气郁滞阶段肝性喜条达,若各种原因致情志不遂,肝失条达,则肝气郁滞,此为郁热相火中“内郁”的形成基础。肝气不疏,腠理郁闭,汗液难排,皮毛藏污。症见皮肤病灶处色暗沉,情绪抑郁,失眠多梦,易惊,或咽中异物感,胸胁胀满,食欲不振。舌质暗,苔薄白,脉弦。临床治疗应重视疏肝理气之法,常在乌紫解毒汤基础上合用经验方“疏肝化瘀汤”,此方由四逆散合“青金丹香饮”再加鸡内金、鳖甲组成。四逆散为君,可调和肝脾,疏肝理气;加青皮、郁金、丹参、香橼增强疏肝行气活血之功为臣;并加鸡内金、鳖甲以健运脾胃,软坚通络,全方共奏疏肝理气、活血化瘀之效。若肝郁乘脾,脾失健运,可合用经验方“金砂散”(鸡内金、砂仁、薏苡仁、豆蔻、茯苓)以健脾化湿;若肝气犯胃,胃失和降,则合用经验方“和胃汤”(木蝴蝶、枳壳、佛手、香橼、香附、连翘)以调气和胃,清热和中。
 
肝郁化火阶段肝气郁滞未得到及时疏通,肝郁日久或素体阳盛均可导致肝郁化火,此为郁热相火形成过程。肝经郁热,木火刑金,肺气不宣,皮肤失润。症见皮肤病灶处色泽红绛,伴有局部热、痛、痒,情绪易怒,头晕昏沉,难以入睡。舌质暗或红,苔黄腻,脉弦数。临床治疗应重视清肝泻火之法,若皮肤病灶遍布全身者,常在乌紫解毒汤基础上合用《医宗金鉴》柴胡清肝散清泻肝火,方中银柴胡、胡黄连、龙胆草、山栀为君药,疏肝理气,清泻三焦相火;臣以生地、赤芍养阴凉血,防郁热相火伤阴;佐以连翘清热而散结;使药甘草调和诸药。若皮肤病灶表现在局部者,常合用化肝煎以疏肝降火、行气养阴,方中丹皮、栀子清肝木,浙贝佐金平木,平肝木之气逆,《内经》言“虚则补其母,实则泻其子”,泽泻入肾泻其子,白芍养阴柔肝体,青皮、陈皮行气以解肝木之郁。若郁热相火与内生湿邪结合生成湿热者,可合用《温病条辨》三香汤以宣肺化湿。
 
郁火伤阴阶段郁热未能散尽,闭门留寇,则易导致“星星之火可以燎原”的局面,此为郁热相火中“火郁迫阴”的形成过程。肝体受损,阴血不充,无以荣肤。症见皮肤病灶处干裂、白屑、色黑等,伴或不伴瘙痒,情绪低沉,面色晦暗,精神不振,大便偏干。舌质红,苔薄少,脉弦细。临床治疗应重视柔肝养阴之法,常在乌紫解毒汤基础上合用经验方“解郁汤”,方中以佛手、甘松为君药,辛散理气疏肝;白芍、麦冬以养肝体、滋肝阴,同时防止郁火伤阴,郁金、合欢皮调肝木之横逆而不伤肝阴,茜草清热凉血,化瘀通络,共为臣药;佐以夜交藤养心安神,祛风通络。共奏疏肝化郁、养阴柔肝之效。若阴血亏虚明显者,加沙参、麦冬、当归滋阴养血以柔肝。
 
典型医案
 
田某,女,28岁,2020年4月15日初诊。诉反复面部痤疮2年余。2年前因情绪波动较大后出现面部痤疮,曾口服中药未见好转。现症见:面部痤疮,以两颊及下巴为主,口臭,口苦,情绪易怒,纳眠可,小便调,大便日1行,质黏。舌质淡,边尖红,略有齿痕,苔黄厚腻,脉弦滞。诊断:(肝经郁热夹湿型)痤疮。治法:解郁泻火、燥湿解毒。方予乌紫解毒汤加化肝煎加减:乌梅、紫草、土茯苓、炒薏苡仁、陈皮、白芍、丹皮、泽泻各15g,莪术、青皮、焦栀子、浙贝母各10g,郁李仁20g。14服,水煎服,分早晚2次温服,日1服。
 
5月17日二诊:诉服上药后口臭、口苦减轻,面部痘疮减少,纳眠可,二便调。舌质淡,边尖红,略有齿痕,苔黄厚腻,脉弦滞。上方加火麻仁10g,继服14剂。
 
6月9日三诊:患者恰逢经期,夹大量血块,无痛经。面色暗沉,可见部分新出痘疹,色泽鲜红。舌质红,苔黄腻,脉弦涩。上方去栀子加“坤灵饮”加减:乌梅、紫草、土茯苓、炒薏苡仁、陈皮、白芍、丹皮、泽泻各15g,莪术、青皮、贝母、柴胡、香附、木香各10g,当归12g,郁李仁、火麻仁20g,丹参30g。继服10服。
 
6月21日四诊:患者情绪较前稳定,口臭、口苦消失,面部痘疮基本消失,留部分痘痕,色暗红,余无特殊不适。舌质红,苔薄黄腻,脉弦滞。效不更方,继用二诊方药,共21服。
 
2月后随访,面部无痘疮,痘痕消失。
 
按本案前二诊时治以乌紫解毒汤清泻郁热、燥湿解毒,再加化肝煎清肝解郁泻热,郁李仁、火麻仁清热润肠,给郁热相火以出路。三诊患者恰逢经期,郁热相火内扰,血不归经,则出现大量血块;肝血不足,无以荣肤,则出现面色暗沉;虚火上炎,则表现为新出鲜红色痘疹。治疗当以清热解郁为主,养血调经为辅。“坤灵饮”为西安市中医医院名中医徐玉琳老先生的代表方,全方位调气和血,益冲任之良剂。为防止妇女经期伴有痛经,须去除二诊方中栀子、连翘等性味寒凉之品,服后冲任调和,气血归经,郁热相火下行,不扰腠理,皮肤瘀毒自行消退。四诊时患者面部痤疮明显好转,且未在经行时期,治疗方法仍同前二诊,以清郁热相火为主,效不更方,疾病得愈。
 
杨震根据肝脏的生理病理特点,总结出治肝五论(肝主相火、肝主敷和、肝主气机、肝主疏泄、肝主腠理)。杨震认为在皮肤病的发生发展过程中,郁热相火及肝主腠理理论参与始终,其基本病机为郁热相火扰逆、腠理开阖失司、皮肤热毒瘀滞。治疗时不仅要解郁清热、泻火解毒,还应配合使用疏肝、清肝、柔肝之法,才可截断气郁向迫阴转化。临床以经验方乌紫解毒汤为主方,配合疏肝化瘀汤等辅方打出组合拳,起到药到病除的作用。同时嘱患者忌烟酒,烟火灼肺,易受外邪;酒风伤肝,易引内伤。
 
杨震从郁热相火角度论治皮肤病,既把握重点,又分清阶段,重视生活护理,用药时据机立法、从法立方、随症加减,疗效方能满意。(刘卜瑞 李小平 郝建梅  陕西省西安市中医医院)

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