“温”, 多理解为温补、温通、温化、温阳等, 可用于治疗阳虚、寒盛的疾病, 常见的温阳法有温阳解表、温阳散寒、温阳通络、温阳化饮、温阳化瘀等。《黄帝内经》云:“寒者热之”, 即用具有温热性质的药治疗寒甚的疾病。“阳”者, 阳气也, 《素问·生气通天论篇》云:“阳气者, 若天与日, 失其所, 则折寿而不彰。故天运当以日光明。是故阳因而上, 卫外者也”, “阳者阴之根也, 阳气充足, 则阴气全消, 万病不作”。阳气是寿命延续的重要物质, 是人体生命活动之气, 具有温煦、温润、升发、卫外的作用。“凡阴阳之要, 阳密乃固, 两者不和, 若春无秋, 若冬无夏”, 郑钦安《医理圆通》云:“阳气流通, 阴气无滞, 自然百病不作。阳气不足, 稍有阻滞, 百病丛生”。二者均强调阳气的重要性, 只有机体之阳气固密, 才能够护卫全身肌表, 防御外邪的入侵。
中医认为, 皮肤病的发生与“火毒”“热毒”关系最为密切[1]。治疗上多以清热泻火、清热解毒为大法, 处方用药多为大苦大寒之品。相对而言, 温阳法用之甚少。然而临床上观察下来, 仍有部分患者病机是由阳虚或寒极所致, 阳虚常因素体阳虚, 久病阳气亏虚或久居寒凉之处, 或过食苦寒之品导致阳气逐渐损伤, 常表现为畏寒、肢冷、口淡不渴或喜热饮、小便清长或尿少不利、大便溏、面色胱白、舌淡胖、苔白滑、脉沉迟无力等。“有诸内, 必形诸外”, 阳虚在内表现于外则为皮损颜色苍白、紫暗或皮色不变, 肤温不高或反低或不变, 有囊肿、结节者跟盘散漫, 质坚硬如石, 疼痛明显, 病程较长, 缠绵难愈。
清代王维德《外科证治全生集》指出:“红肿乃阳实之证, 气血热而毒沸;白疽乃阴虚之证, 气血寒而凝”。治疗阴疽提出“阳和通腠理, 温补气血”的法则, 主张“以消为贵, 以托为畏”, 创立了阳和汤、阳和解凝膏、小金丹等治疗阴疽名方, 用药多为附片、干姜、桂枝、肉桂、吴茱萸等温热药物。阳虚、阴寒之邪过盛侵袭脏腑发于肌表, 可见长期不消退伴瘙痒的丘疹、结节, 治以温阳散结, 温阳化瘀。
温阳法治疗皮肤病的典型病案
1.银屑病患者某, 女, 22岁, 因“全身反复红斑、鳞屑伴瘙痒10余年, 加重2月”于2016年7月30日初诊, 诊见:四肢、躯干泛发蚕豆至钱币大小红斑, 色淡红, 红斑基础上覆较厚银白色鳞屑, 双下肢胫前及腰部红斑融合成大片地图状, 皮肤干燥脱屑, 伴剧烈瘙痒, 入夜尤甚, 平素怕冷, 一年四季手足冰凉, 晨起恶心, 无呕吐, 纳呆, 眠可, 大便溏, 小便正常, 舌淡, 苔薄白, 脉沉细。西医诊断:寻常型银屑病。中医诊断:白疕 (阳虚寒凝) , 治则:温阳散寒、祛风止痒。方药:阳和汤加减:熟地黄30g, 鹿角霜15g, 当归15g, 炮姜10g, 肉桂10g, 麻黄10g, 白芥子15g, 炙甘草10g, 水牛角末30g, 小红参30g, 昆明山海棠15g, 地榆15g, 杏仁15g, 陈皮12g, 法半夏15g。3剂, 水煎服, 日2次。
二诊 (2016年8月4日) :颈部红斑鳞屑较前明显消退, 皮损变薄, 留片状色素沉着, 无白色鳞屑, 瘙痒减轻50%, 晨起无恶心, 予熟地黄30g, 鹿角霜15g, 当归15g, 炮姜10g, 肉桂10g, 麻黄10g, 白芥子15g, 炙甘草10g, 水牛角末30g, 小红参30g, 杏仁15g, 陈皮12g, 益母草15g, 乌梢蛇15g。7剂, 煎服同前。
三诊 (2016年8月18日) :四肢、躯干红斑基本消退, 红斑变薄, 颜色变淡, 鳞屑无明显, 偶有新长, 因患者家住江苏, 见病情明显好转, 要求带药回家巩固治疗, 予药:熟地黄30g, 鹿角霜15g, 当归15g, 炮姜10g, 肉桂10g, 麻黄10g, 白芥子15g, 炙甘草10g, 水牛角末30g, 小红参30g, 鸡血藤30g, 杏仁15g, 乌梢蛇15g, 桂枝15g。7剂, 煎服同前。半月后电话询问患者病情, 患者诉四肢、躯干皮疹已基本消退。
按:本病多因营血亏虚, 血热内蕴, 化燥生风, 肌肤失养而成。国医大师禤国维认为, 本病初起多因风寒、风热之邪侵袭致营卫失和, 气血不畅阻于肌肤所致;或兼湿热蕴积, 外不能宣泄, 内不能利导, 阻于肌肤而发;或久病血虚, 或营血不足, 气血循环受阻, 瘀阻皮肤而成;或禀赋不足, 肝肾亏虚, 冲任失调所致。治疗强调“从血论治”是关键, 重视“肾阳”和“风、寒、湿”, 尤其是关节型银屑病的患者多属风寒湿痹, 治疗应温经散寒, 和营通络。阳和汤出自清代王维德的《外科证治全生集》中“主治鹤膝风, 帖骨疽, 及一切阴疽”。组方充分体现了和阳通腠、温补气血、以消为贵的特点, 即能温补营血不足, 又能解散阴凝寒痰, 而本例患者为阳虚寒凝证, 用阳和汤治疗切中病机, 故疗效显著。禤老还用温阳法治疗硬皮病, 他指出:“硬皮病主要由肺、脾、肾阳虚, 寒湿之邪乘虚内袭, 阳虚不能化寒燥湿, 寒湿阻隔经络而发病, 然肾阳是先天元阳, 周身阳气之源, 肾阳虚则脾肺之阳亦虚, 脾肺阳虚又会损及肾阳, 治病求本则温阳当以温肾阳为主, 温补元阳, 兼以温经散寒通络”, 禤老亦常选用阳和汤加减治疗。此外, 李丽琼教授还将此方用于治疗银屑病、硬皮病、荨麻疹、湿疹、结节性红斑等多种皮肤病, 临床上更广泛用于其他, 如消化系统、呼吸系统、神经系统、循环系统及妇科疾病等的治疗[2]。
2.雄激素性脱发患者某, 男, 28岁, 因“发际两侧脱发半年”于2016年5月28日就诊, 患者近半年来因工作长时间熬夜后出现发际两侧脱发明显, 故来诊, 诊见:头发稀疏, 发际两侧脱发明显, 呈V字型, 顶部头发稀疏, 用手轻拉即可拉下头发, 头皮油腻, 有少量头屑, 面色潮红, 伴口苦, 乏力, 汗出, 平素手足不温, 食冷后易腹泻, 眠差, 腰酸软, 大便调, 小便清长。舌质淡, 舌体胖大, 脉沉细。西医诊断:雄激素性脱发。中医诊断:油风 (阴盛格阳、虚阳上越) 。治法:温扶元阳、引火归原。方药:潜阳封髓丹加减:砂仁10g, 附子 (开水先煎3h) 60g, 龟甲15g, 甘草10g, 炒黄柏15g, 肉桂10g, 制黄精30g, 制何首乌30g, 天麻15g, 荷顶10g, 侧柏叶15g, 鹿角霜15g, 水蛭10g。4剂, 水煎服, 日2次。外用仙鹤草、白头翁、苦参、龙胆草、侧柏叶、艾叶各30g煎水洗头, 每日1次。
二诊 (2016年6月4日) :自述头皮油腻较前减轻, 口服汤剂在上方基础上减去鹿角霜、侧柏叶, 加骨碎补15g, 淫羊藿20g, 桑椹15g。7剂, 煎服同前。
三诊 (2016年6月18日) :用手拉头发无脱落, 发际两侧有毳毛长出, 口苦、乏力及汗出较初诊时明显改善, 继续服药以巩固治疗。
按:中医认为, 本病或因情志内伤, 气机不畅, 气血阻滞, 毛发失养而发;或气血两虚, 精血亏虚毛发失养而脱;或肝肾不足, 精血不化, 血不养发而成。肾既是先天之本, 又是封藏之本, 精之处, 其华在发, 长期肾阳不足影响肾脏的功能, 故脱发明显, 肾阳不足, 阴盛于内, 虚阳不能潜藏, 腾越于上, 故患者面色潮红, 头皮油腻, 本患者还伴有手足不温、腰酸软、小便清长的症状, 治宜温扶元阳, 引火归原, 即“潜阳纳肾”。郑钦安指出:“潜阳丹一方, 乃纳气归肾法也, 夫西砂辛温, 能宣中宫一切阴邪, 又能纳气归肾。附子辛热, 能补坎中真阳, 真阳为君火之种, 补真火即是壮君火也。况龟甲一物坚硬, 得水之精气而生, 有通阴助阳之力, 世人以利水滋阴目之, 悖其功也”。封髓丹由黄柏、砂仁、甘草组成, 方中黄柏之苦, 合甘草之甘, 苦甘能化阴, 西砂仁之辛和甘草之甘, 辛甘化阳, 阴阳化合, 则水火既济;二方皆为“纳气归肾之法”。潜阳封髓丹由吴佩衡老先生在潜阳丹和封髓丹的基础上化裁而来, 方中加入了干姜、肉桂, 使引火归元之力更甚。
3.慢性荨麻疹患者某, 女, 53岁, 因“全身反复起风团伴瘙痒2月余”于2017年4月11日来诊, 诉2月以来每天四肢、躯干均不定时出现淡红色风团, 部分融合成片, 呈地图状, 时起时消, 伴剧烈瘙痒, 每于吹冷风及接触冷水后加重, 严重时双眼睑及嘴唇肿胀, 自服“盐酸左西替利嗪片, 1片/d”, 瘙痒可稍缓解, 但每天均有发作, 今来诊, 诊见:全身散在水肿性红斑, 脚踝及颈部可见少许散在风团, 色淡红, 瘙痒剧烈, 恶寒, 无发热, 纳呆, 瘙痒影响睡眠, 大便溏, 小便调, 舌淡红, 苔薄白, 脉浮紧。西医诊断:慢性荨麻疹。中医诊断:瘾疹 (风寒束表) 。治法:温阳散寒、疏风解表止痒。方药:麻黄细辛附子汤加减:炙麻黄10g, 细辛6g, 制川附片 (开水先煎3h) 60g, 桂枝15g, 白芍15g, 千里光30g, 昆明山海棠15g, 僵蚕15g, 陈皮10g, 砂仁10g, 炙甘草10g, 大枣10g, 生姜10g。3剂, 开水煎服, 2次/d;口服盐酸左西替利嗪片 (北京天衡药物研究院南阳天衡制药厂) 1片, 隔日1次。
二诊 (2017年4月16日) :患者诉风团仍有发作, 但数目较前减少, 瘙痒减轻1/4, 予炙麻黄10g, 细辛6g, 制川附片 (开水先煎3h) 60g, 千里光30g, 昆明山海棠15g, 刺蒺藜30g, 制何首乌15g, 黄芪30g, 龙骨30g, 牡蛎30g, 陈皮12g, 全蝎10g, 合欢皮15g, 夜交藤30g。3剂, 煎服同前。停服盐酸左西替利嗪片。
三诊 (2017年4月22日) :患者诉风团每隔2～3日出现, 瘙痒减轻2/3, 晚上瘙痒不影响睡眠, 予炙麻黄10g, 细辛6g, 制川附片 (开水先煎3h) 60g, 千里光30g, 昆明山海棠15g, 刺蒺藜30g, 徐长卿15g, 全蝎10g, 益智仁15g, 茯神15g。6剂, 煎服同前。服完药后1周复查。
四诊 (2017年5月3日) :患者诉停药1周未出现风团。
按:荨麻疹的发病与禀赋不足, 风寒、风热乘机侵袭, 饮食不节, 情志内伤, 肝肾不足, 血虚生风关系十分密切。本患者因素体阳虚, 卫外不固, 风寒外袭, 客于肌表所致, 患者恶寒, 遇冷病情加重, 表现为一派寒象, 治疗应以温阳散寒为主, 辅以祛风止痒, 麻黄细辛附子汤功能表里同治, 方中麻黄解在外之风寒, 附子助少阴之阳气, 细辛在表助麻黄散寒, 在里助附子温阳, 三药合用却可温通表里, 统领一身之阳气, 佐以千里光、昆明山海棠、刺蒺藜、僵蚕等祛风止痒药加强止痒。现代药理研究表明, 麻黄具有发汗解热、抗炎、抗过敏、镇痛等作用;附子有抗炎、镇痛、兴奋肾上腺皮质及抗寒冷、改善四肢厥逆的作用;细辛有显著镇痛、抗炎、解热、抗组织胺、抗变态反应的作用, 故该方在辨证的基础上能够很好地运用于荨麻疹的治疗。
4.痤疮患者某, 女, 23岁, 因“面部丘疹, 结节, 囊肿反复发作半年”于2016年9月6日来诊, 患者平素喜食冰镇之品, 近半年来面部丘疹, 结节反复发作, 伴瘙痒, 疼痛, 多次到外院就诊, 诊断:聚合性痤疮, 予口服西药及外用药后病情稍好转, 但停药后反复发作故来诊, 诊见:面部密集炎性丘疹、结节, 结节质硬, 色暗红, 有压痛, 时有瘙痒, 额头及下颌部较重, 右侧太阳穴处可见一囊肿, 压之有波动感, 纳眠可, 二便调, 舌淡, 苔白腻, 脉沉紧。西医诊断:痤疮。中医诊断:粉刺 (阳虚寒凝) 。治则:温阳散寒、消痈散结。方药:薏苡附子败酱散加减:薏苡仁30g, 川附片10g, 败酱草15g, 皂角刺15g, 重楼15g, 白芷15g, 菊花10g, 蒲公英30g, 骨碎补30g, 淫羊藿20g, 蜈蚣2条。3剂, 水煎内服, 囊肿处行火针治疗, 嘱患者服药期间忌食生冷食物。
二诊 (2016年9月12日) :患者无新发皮疹, 右侧太阳穴处囊肿行火针治疗后脓液排出变平, 额头及下颌部结节较前变软, 疼痛减轻, 瘙痒稍重, 予薏苡仁30g, 川附片10g, 败酱草15g, 皂角刺15g, 重楼15g, 白芷15g, 炒苍术15g, 厚朴15g, 陈皮10g, 海藻15g, 甘草10g。3剂, 水煎内服。
三诊 (2016年9月18日) :炎性丘疹大部分消退, 未见新发皮疹, 结节变软, 散在分布, 续予薏苡附子败酱散加女贞子30g, 旱莲草15g, 砂仁10g, 肉桂10g, 白花蛇舌草15g, 皂角刺15g, 重楼15g, 白芷15g。3剂, 水煎内服。
按:薏苡附子败酱散专用于肠痈脓已成而未溃之病证, 临床中将其加减运用于聚合性痤疮的治疗, 本患者为素体阳虚, 寒邪内生, 阻滞经络皮肤, 气血运行不畅而致, 治宜温阳散寒为主, 方中薏苡仁甘寒泄热, 除湿排痈;败酱草破瘀排脓;附子热扶阳而行气血津液, 故能散结消肿, 合之排脓消肿, 振奋阳气, 以补正气。临床见患者皮损结节或较厚斑块, 质硬者多由寒凝、痰湿凝聚或瘀血所致, 根据患者平素喜食冰镇食品可知, 久之则损伤体内阳气, 造成阳虚寒凝, 故结节质硬, “不通则痛”, 故初诊时结节压痛明显, 在给予温阳散寒、消痈散结治疗后取得很好疗效。
小结
人体之阳气能温煦脏腑, 气化津液, 抵御外界虚邪贼风侵袭。然皮肤病多夹湿夹瘀, 故病情反复, 缠绵难愈, 久病阳气受损, 治疗以温阳、扶阳为主, 温阳法主要适用于寒邪内侵、阳气郁遏、元气衰微、阴寒内盛所致的疾病, 郑钦安、吴佩衡、李可等医家常将其用于急症、重症的治疗, 取其回阳救逆之效, 但是临床应用温补之法时, 需辨证准确, 切忌滥用温补, 以免加重病情。
参考文献
[1]李曰庆.中医外科学.北京:中国中医药出版社, 2002:11
[2]王莉, 汪悦.阳和汤现代临床应用.吉林中医药, 2016, 36 (6) :613-615
来源：中华中医药杂志 作者：李冬梅 徐依然 陈赢政 李丽琼