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治胸痹之症 栝蒌薤白白酒汤 栝蒌薤白半夏汤 枳实薤白桂枝汤

在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中,张仲景记载了治胸痹的栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤和枳实薤白桂枝汤。此三方均以栝蒌实、薤白为核心药物,或伍白酒,或配白酒、半夏,或与枳实、厚朴、桂枝同用,其立意在于辛开苦降以通阳散结,使胸中气机宣畅,则痹痛之症自除。
 
栝蒌薤白白酒汤
 
胸背气痹不通,而症作喘息咳唾、胸背痛、短气,因上焦阳虚,胸阳不振,故寸口脉沉而迟,中焦气滞停饮,故关上之脉小而紧数,用栝蒌薤白白酒汤治之。方中栝蒌实为栝蒌根之子,味甘、微苦而寒,其性顾根,实具坠降之意;盖栝蒌实既老,其壳空松,故善通胸膈之痹塞,可洗涤胸中垢腻郁热,能将客居阳位之邪火裹而下行。薤叶光滑中空,似细葱叶而有棱,气亦如葱,薤所用在下之鳞茎为薤白,辛而气温,能助生阳之气以上升,其用取自下而上、从阴出阳之义;味苦可降,能使滞塞立下,属体滑善通之物,可荡涤心胸中之浊气痼滞。
 
栝蒌实、薤白两药相伍,一以开结豁痰,一以升阳散聚,佐轻扬善行之白酒(即米酒,呈乳白色,气味芳香可口,味甘、辛、温,属低度酒,不同于现代所产之白酒)以壮药势,既辛散而复下达,徐徐煎取,温温再服,缓以治上,汤以荡邪。藉阳气温化而痹结顿开,窒塞乃通,则喘息咳唾、短气、胸背引痛诸症当痊。清代医家黄元御在《金匮悬解》中称:“胸痹之病,凡喘息咳唾,即胸背疼痛,短气喘促,寸口之脉沉而迟,关上之脉小而紧数,是中气不运,浊阴上逆,气道痞塞而不通也。栝蒌薤白白酒汤,栝蒌涤瘀而清烦,薤白、白酒,开壅而决塞也。”
 
栝蒌薤白半夏
 
胸痹若转结中焦,症见“不得卧,心痛彻背者”,以上方加开泄滑下、降逆散结之半夏一味,即栝蒌薤白半夏汤,以逐痰化饮、宽胸和胃而通阴阳。
 
枳实薤白桂枝
 
亦有胸痹更加“心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心”者,心中即指心下胃脘部,痞满是胃气结滞在胸所致,胁下逆气上冲心胸则心痛。此气机逆乱,已从胸部延至胃脘、两胁之间,留着结聚成痞而胸满,此应视其兼证不同,辨证虚实以论治。
 
偏于实者,病急且重,当有舌苔厚腻、脉象弦紧、胸满痞胀、大便不畅等症,方宜枳实薤白桂枝汤,其先煎枳实、厚朴者,是取其味厚气胜,以降逆气而除满;微煮能温通胸阳、散结行气之桂枝等,取其辛散畅达,以布阳气而散阴郁。如此,辛开苦降,痹通痰除,令三焦气机畅达,则胸胃之邪即可旋解。偏于虚者,病势轻缓,症见舌淡苔白、脉弱而迟、四肢不温、腹满虚胀、大便溏利等,法当补中益虚,方用人参汤。方中人参白术、炙甘草为脾胃之守药,干姜温中逐寒,中阳得振,一气周流,而虚胀腹满、胸胃痞痛之症立消。
 
清代医家唐容川在《金匮要略浅注补正》中道:“故但解胸痛则用栝楼薤白白酒;下节添出不得卧,是添出水饮上冲也,则添用半夏一味以降水饮;再下一节又添出胸痞满,则加枳实以泄胸中之气;胁下之气亦逆抢心,则加厚朴以泄胁下之气。仲景凡胸满皆加枳实,凡腹满均加厚朴,此条有胸满胁下逆抢心证,故加此二味与上两方又不同矣。”(曹俣)

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