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大承气汤 小承气汤 调胃承气汤

全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、山东省名中医刘启廷,从事中医事业70年,善用经方。现将刘启廷临床运用《伤寒论》阳明腑证四方的应用经验介绍如下。
 
大承气汤
 
伤寒论》252条:“伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤。”
 
辨证要点:不恶寒,潮热,大便难,不大便五六日以上,腹满腹痛,拒按,或绕脐痛,舌苔干黄,或焦燥起刺,脉沉迟或沉实有力。证属燥热实邪结聚,痞满亦甚。
 
药用:大黄12克,厚朴15克,枳实9克,芒硝9克。上药加水2000毫升,先煮枳实、厚朴,取1000毫升,内大黄,煮取400毫升,去渣,加芒硝,分温服,得下之,余勿服。
 
方解:方中酒大黄清热泻火、推陈致新;芒硝咸寒,润燥软坚,通利大便,两药配伍具有清热通便之功。厚朴苦辛温,行气散满消胀;枳实苦微寒,破气宽中消痞,二药相伍,具有破气消滞之功。全方相辅相成,具有攻下实热、荡涤燥结之功效,用于实热结聚、痞满燥热俱重之阳明腑实证。在煎煮方法上使用先煎厚朴、枳实,去渣后再入大黄,有利于大黄有效成分的集中发挥,芒硝最后溶入后服,不便再服,便通停服。
 
张某,男,48岁,于1975年10月15日就诊,以突发腹痛腹胀、恶心呕吐,诊断为肠梗阻急症收入住院治疗,邀中医会诊,刻诊见患者呈急性病容,主诉腹胀腹痛拒按,伴有烦躁呕吐,大便多日未解,查见舌干红,舌苔黄燥,脉沉实。辨证为热结燥实,腑气不通。急用大承气汤治疗。药用大黄15克,厚朴15克,枳实9克,芒硝12克,如上法煎煮。因患者腹胀较重,西医予鼻饲减压,故注药前先抽出胃内容物,再注入中药药汁200毫升,2小时用药1次,连续给药4次后,患者感觉腹部略有松软,疼痛减轻,仍未排便;次日又煎上药1剂,继续2小时用药1次,2次后矢气出、大便通,腹胀腹痛渐消失。后以流质饮食调养,3日后出院。此方应用,关键在于选准病例,凡是症见剧烈疼痛、痛不可忍,伴血压下降者,属绞窄性肠梗阻,极易引起肠坏死,非手术不可救治。对于一般性肠梗阻,出现腹痛腹胀拒按、呕吐、便结不通,属燥热结实、腑气不通者,皆可使用承气汤治疗。服用承气汤必须少量多次连续服用,可取速效。
 
小承气汤
 
伤寒论》213条:“阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。”
 
辨证要点:潮热汗出,腹胀满,大便硬,舌苔干黄,脉滑。证属痞满气滞为主,实邪结聚较轻。
 
药用:大黄12克,厚朴6克,枳实9克。上药以水800毫升,煮取240毫升,去渣,分2次温服。初服当大便,不尔者尽饮之,若大便者,勿服之。
 
方解:本方为大承气汤去芒硝,减半厚朴、枳实用量,大黄量不变。方中大黄具有清热泻火,推陈致新之功,厚朴、枳实破气消滞。用于治疗轻型的阳明腑实证。三药同煎,分温再服,大便通即停服。不大便则再继续服,意在泻热除满。小承气汤是治疗热病后气阴两虚、余热未尽、腑气壅滞的常用方剂。
 
王某某,男,45岁。于1986年8月16日就诊,自述因流行性出血热经住院治疗痊愈,出院后仍有潮热出汗,口干舌燥,胸腹胀痛,大便不通,刻诊见舌红苔少,脉虚数。辨证为余热未尽,腑气壅结。方用小承气汤治疗。药用大黄12克,厚朴6克,枳实9克。水煎,分2次服。服药1剂后,排便2次,腹痛腹胀消失,仍有潮热出汗,口干舌燥,证为气虚津伤,方用益气增液汤治疗,药用黄芪30克,西洋参15克,麦冬15克,生地20克,黄精30克,玉竹30克,炙甘草10克。服用5剂后,自觉身体轻松,口内润泽,舌淡,舌苔白,脉缓和。再予黄芪西洋参麦冬甘草水煎代茶饮。在服用此类方剂时,应遵循便通即止的原则,不必过度通泻,以防伤阴耗液,后期可给予益气滋阴之剂,以恢复正气。
 
小承气汤与《金匮要略》厚朴三物汤、厚朴大黄汤药味相同,只是剂量不同,治疗三种不同的疾病。小承气汤以大黄为君,荡涤肠胃而去燥屎;厚朴为臣,行气散满;枳实为使,破气导滞,不令大泻,以微和胃气。厚朴三物汤以厚朴为君,行气散满;大黄为臣,荡涤胃肠,取其下行力峻,走而不守;枳实为使,破气导滞。厚朴大黄汤以厚朴、大黄为君,荡涤胃肠以行水,枳实破气为使,功在顺气行水。小承气汤重在泄热通便除燥屎;厚朴三物汤重在行气消胀除腹满;厚朴大黄汤重在顺气开胸泄水饮。
 
调胃承气汤
 
伤寒论》207条:“阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤。”
 
辨证要点:蒸蒸发热,心烦,谵语,腹胀满,不大便,舌红,舌苔黄燥,脉滑数或沉实。证属燥热实邪初结胃肠,痞满不甚。
 
药用:炙甘草6克,芒硝9克,大黄(酒洗)12克。上药以水600毫升,煮二物至200毫升,去滓,内芒硝,更上微火一二沸,温顿服之,以调胃气。
 
方解:方中大黄苦寒,酒洗,除了清热泻火外,还有推陈致新之功;芒硝咸寒,润燥软坚,通利大便;甘草甘平和中,以缓药性,使攻下而不伤正。三药同用具有泻热润燥、软坚通便之功,通过泻大便,达到清热润燥的目的。调胃承气汤可治疗外感热病,入里化热,耗津伤液,形成燥实内结胃肠,但痞满不甚的病症。
 
李某某,女,45岁,于2015年2月21日因身热汗出、腹满、大便难就诊。自述5天前因感受风寒,出现恶寒发热、咽喉肿痛,经对症治疗,外感症状虽缓解,但复现腹部痞满不舒,身热时时汗出,口渴,心烦,大便3天未解,舌质红,舌苔薄黄,脉细数。证属燥热内结,胃气不和。治宜和胃下气通便。方用调胃承气汤。药用炙甘草6克,大黄6克,芒硝10克。服药1剂后身热汗出消失,腹胀减轻,通便2次,再服1剂,泻下粪块多量,腹胀、心烦皆除。本病为热初传腑,太阳表证已解,而出现蒸蒸发热、腹满、便干等胃热壮实之候,此时邪热初传阳明胃腑,可用和下之法,使胃肠热势下降而病除。
 
麻子仁丸
 
伤寒论》247条:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则坚,其脾为约,麻子仁丸主之。”
 
辨证要点:大便干结,小便频数。证属脾阴亏损,肠胃干燥,里热未清。
 
药用:麻子仁30克,芍药15克,枳实15克,大黄15克,厚朴15克,杏仁15克。上药末之,炼蜜和丸梧子大,饮服10丸,日3服,渐加,已知为度。
 
方解:方中厚朴、大黄、枳实为小承气汤药物成分,清泄胃热,以抑“胃强”;麻子仁滋阴润肠,芍药养脾阴,杏仁润肠,共扶“脾弱”。此外,厚朴、杏仁二药相协,还能肃肺利气,有助燥结下行。诸药合用,使胃热得泄,脾津渐复,脾约得解,津液四布,二便遂正常。麻子仁丸可治疗热结实证下后失于调养的便秘之人。
 
乔某某,男,70岁。于2013年6月3日因大便1周不行来诊。主诉素有便秘,3个月前因腹部痞满胀痛、大便干结,经服用泻下剂后,便通胀除。但停药后上症复作,如此一来,服药则便泄,停药则便塞。特求助于中医。来诊述大便多日难排解,伴心烦,口干,脘腹痞满,刻诊见患者形体消瘦,活动自如,舌质红,舌苔黄,脉细涩。证属胃强热结,脾弱阴亏。治宜滋阴润燥,泄热通便。方用麻子仁丸加味。药用麻子仁60克,生白芍30克,大黄15克,厚朴30克,杏仁30克,枳实30克,生白术60克,生山药60克。上药共研细末,炼蜜为丸,如梧桐子大,日服3次,每次10丸,随饭服下。服用1剂后,大便每日1行,但仍有干结,依上法又连续服用3剂,3个月来排便基本正常。后嘱其饮食调理。
 
麻仁丸证与承气汤证不同,前者为太阴脾病,是脏病,阴亏之虚证;后者为阳明胃病,是腑病,阳盛之实证。前者脉细涩,为经常性便秘,不大便10日无所痛苦;后者脉细数,潮热 出汗、谵语、腹部满实坚痛不大便。总之,无论整体症状与局部症状,后者均较前者为重。
 
阳明腑证有轻重缓急之不同,因此,张仲景针对这些情况订立了和下、轻下、重下、润燥等不同的方法,主要以邪正的盛衰、热结的轻重来作为判断标准。如临床医生都能依据这一标准治疗,那么临床中就不会再发生误下、失下的种种错误。(刘荔)

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