谈张仲景苓芍术甘汤与苓芍剂之演化
苓芍术甘汤见于《伤寒论》第28条， 原名桂枝去 桂加茯苓白术汤， 刘渡舟教授提出， 本方与苓桂术甘 汤相对应， 示人 “和阴利水” 之法， 具有重要理论意 义及临床价值。 本文在探讨 “和阴利水法” 临床意义 的基础上， 对和阴利水法之主方及其化裁系列方展 开讨论。
苓芍术甘汤与“和阴利水”法
1. 苓芍术甘汤的发现 著名伤寒学家刘渡舟教 授一生致力于《伤寒论》研究， 学验俱丰。 他曾在研 究中发现， 《伤寒论》有 “苓桂术甘汤” ， 却没有苓芍 术甘汤， 似乎显得失之有偏 [1] 。 某日， 刘老在分析《伤 寒论》第28条桂枝去桂加茯苓白术汤时， 谛视良久， 顿有所悟， 发现桂枝去桂加茯苓白术汤， 正是苓芍术 甘汤。
2． 苓芍术甘汤示人 “和阴利水” 之法 《伤寒 论》原文第28条曰： “服桂枝汤， 或下之， 仍头项强 痛， 翕翕发热， 无汗， 心下满微痛， 小便不利者， 桂枝 去桂加茯苓白术汤主之” 。
本证属太阳病误治后的变证， 其病机为水遏太 阳经腑， 阳气抑郁不畅。 水阻太阳经表、 卫阳郁遏则 见 “仍头项强痛， 翕翕发热， 无汗” ； 水遏太阳之腑， 水饮内停， 膀胱气化不利则见 “心下满微痛， 小便不 利” 。 故以桂枝去桂加茯苓白术汤主之， 即苓芍术甘 汤和阴、 利水、 通阳。
既是苓芍术甘汤， 张仲景为何不径称其名， 反以 桂枝去桂加茯苓白术汤名之？ 刘渡舟教授指出： “一 是为了突出桂芍两药的对应性； 二是为了强调第28条 所述的方药必须是去桂留芍” [1] 。 苓芍术甘汤由芍药、 甘草、 生姜、 白术、 茯苓、 大 枣组成。 本方以茯苓、 芍药为主药， 茯苓淡渗利水消 阴， 配以白术健脾利水燥湿。 《神农本草经》载芍药 有 “除血痹， 利小便， 益气” 之功， 有学者考证仲景 方中的芍药与《神农本草经》一致 [2] ， 为现今所用之 白芍， 可和阴利水， 故配大枣以调营活血利水； 生姜 宣散水气， 化气行水； 甘草调和诸药以和中州。 诸药 相合， 共奏 “和阴利水” 之功， 故第28条方后注云 “小 便利则愈” 。
概括和阴利水法之 “和阴” 主要有两层含义： 一 是益阴养血， 二是活血行瘀。
苓芍术甘汤的发现意义重大， 不仅与苓桂术甘 汤相对应而确立了 “和阴利水” 法， 亦为推衍与 “温 阳利水” 之 “苓桂剂群” 相对应的 “苓芍剂群” 奠定 了基础。
苓芍术甘汤与《金匮要略》 “血不利则为水” 的关系
1. “血不利则为水” 的出处与含义 “血不利则 为水” 出自 《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第 19条： “经为血， 血不利则为水， 名曰血分” 。 本义是 指若女子经水不通， 可导致水气病的发生。 因月经来 源于血， 血行不利， 血瘀气滞， 津液不行， 则渗溢肌 肤而为水肿， 即月经不调形成水肿， 故名曰 “血分” 。 正如尤在泾《金匮要略心典》 所云： “曰血分者， 谓虽 病于水， 而实出于血也” 。 应该指出的是本条所述 “血 不利则为水” ， 论先病血而后病水， 阐释 “血病及水” 的发病机制， 并不仅限于女子月经病， 对于临床各科 均具有指导意义， 从一个侧面揭示了血病及水， 水病 及血的相互关系。
2 .“血不利则为水”与水液代 谢失常的关 系 “血不利则为水” 不仅可以导致水气病， 实际 上， 它也是影响人体水液代谢失常而导致湿、 水、 饮、 痰的病因之一。 湿、 水、 饮、 痰为水液代谢失常比较 常见的4种病理产物， 其在生理状态下原本为津液。 津血同源， 津与血互相滋生， 互相转化， 故在病理状 态下 ， 瘀血可导致湿、 水、 饮、 痰等新的致病因素的产 生。 这4种病理产物之间既有区别， 又密切相关， 并且 在一定条件下可以相互转化， 具有 “湿为水散， 水为 湿聚， 积水成饮， 饮凝成痰” 的特点。 由于临床上湿、 水、 饮、 痰有时难以截然划分， 故多两两并称为 “水 湿” “水饮” “痰饮” “痰湿” 等， 这充分说明了它们异 流同源本质， 且均与血之运行密切相关。 因此， 凡治 水液代谢失常者， 无论是湿、 水、 饮、 痰， 均应考虑到 “血分” 这一层面。 如唐容川 《血证论》曰： “须知痰 水之壅， 由瘀血使然， 但去瘀血， 则痰水自消” 。
3． 苓芍术甘汤与 “血不利则为水” 在治法上相 呼应 《金匮要略》提出 “血不利则为水” ， 阐明了 先病血而后病水， “血病及水” 的发病机制， 然而， 却没有提出具体治法方药。 刘渡舟教授苓芍术甘汤 的发现， 是对 “血不利则为水” 在治法上的呼应。 根 据 “和阴利水” 的治疗原则， 临床上可根据 “血病及 水” 的具体病情， 以 《伤寒论》苓芍术甘汤为核心加 减化裁应用。
“和阴利水”与叶天士“通阳不在温，而在 利小便”的关系
1． “通阳不在温， 而在利小便”的出处与背 景 叶天士《温热论》第9条曰： “且吾吴湿邪害人最 广……热病救阴犹易， 通阳最难， 救阴不在血， 而在 津与汗； 通阳不在温， 而在利小便， 然较之杂症， 则 有不同也” 。 本条阐述了温热病中有关湿邪的致病特 点、 病机特征、 治疗大法与注意事项。 其中， 针对湿 热郁阻阳气的病机特点， 提出了 “通阳不在温， 而在 利小便” 的治疗大法， 对湿热病的治疗产生了深远的 影响， 不仅适用于温病中的湿热病， 对于一些内科 杂病也有一定指导作用。
2． 后世医家对 “通阳不在温， 而在利小便” 用 药的补充 由于叶天士提出 “通阳不在温， 而在利 小便” ， 却没有明确具体方药, 后世医家从不同角度 有所阐发。 多数医家认为， “通阳” 与 “温阳” 概念不 同， 叶天士 “通阳不在温， 而在利小便” 这一大法是 针对外感湿热证而提出， 湿热证阳气郁闭不通并非 阳虚， 若用附子、 干姜一类温阳药， 犹如抱薪救火， 更会助长其热； 而湿热证治热则需用寒药， 若过用石 膏、 知母等寒凉之品， 则凉遏会使湿邪不化而更阻 阳气甚至冰伏， 故曰 “通阳最难” 。 归纳历代医家 “既 不助热， 又不伤阳” 的用药方案， 主要有以下两种： 其一， 分消宣化法。 如清代陈光淞《温热论笺 正》释曰： “盖此语专属湿温……惟有河间分消宣 化之法， 通利小便， 使三焦弥漫之湿， 得以达膀胱 以去， 而阴霾湿浊之气既消， 则热邪自透， 阳气得 通矣” [3] 。
关于 “分消宣化” 的具体用药， “分消” 指的是从 上、 中、 下三焦入手分散湿邪。 用药可参《温热论》第 7条之法， 以杏仁、 厚朴、 茯苓分消上下之势， 或温胆 汤之走泄。 “宣化” 则指在分消湿邪的同时， 配合宣肺 化气之法， 使三焦调畅， 阳气通， 透邪外出。 赵绍琴教 授亦倡导湿热病的治疗应以 “分消宣化” 为原则。 常 用杏仁、 桔梗、 前胡等， 以宣畅气机， 通调水道 [4] 。 其二， 淡以通阳法。 淡渗利湿法在临床应用最 早可追溯到《黄帝内经》 ， 《素问· 至真要大论》 曰：“湿淫所胜， 平以苦热， 佐以酸辛， 以苦燥之， 以淡泄 之” 。 唐代王冰在 “湿淫所胜” 下注曰： “治湿之病不 下小便， 非其法也” [5] 。 以致后世有 “治湿不利小便， 非其治也” [6] 之说。 《金匮要略·水气病脉证并治》 曰： “诸有水者， 腰以下肿， 当利小便， 腰以上肿， 当 发汗乃愈” 。 亦阐释了利小便， 对水气病的治疗具有 重要意义。 故蒲辅周指出： 叶天士所以 “利小便” ， 利 小便药味淡， 故谓之 “淡以通阳” [7] 。 盖病属湿热， 不 能用一般杂症用的温药去通阳， 只能用药味淡薄者， 如芦根、 滑石、 薏苡仁、 通草、 茯苓皮、 竹叶之类渗利 小便， 湿去热孤， 阳气自通。
笔者认为， 上述医家所提出的具体用药方案， 均是对叶天士 “通阳不在温， 而在利小便” 大法具体 用药的补充， 具有重要的临床参考价值。 但值得强调 的有3点： 一是叶天士提出的这一大法具有广泛的临 床价值， 并不局限于对湿热病的治疗， 但所提出的背 景却是针对湿热病； 二是理解这一大法的具体应用， 当结合临床实际， 不必过于拘泥， 但毕竟也要遵循其 基本原则； 三是理解这一大法还应该从 “阴阳对立统 一” 的角度来认识。
3. “和阴利水” 是叶天士 “通阳大法” 的重要组 成部分 重温《温热论》第9条： “热病救阴犹易， 通阳最难， 救阴不在血， 而在津与汗； 通阳不在温， 而在利小便， 然较之杂症， 则有不同也” 。不难发 现， 湿热证病机复杂， 湿为阴邪， 易困阳气； 热为阳 邪， 易伤阴液。 论其治疗， 治湿当以温药化之， 然温 药有助于热； 治热当以寒药清之， 然寒药伤阳， 又 会使湿邪难化而进一步阻碍阳气。 正是针对湿热证 “温” “清” 两难的处境， 叶天士提出了上述 “救阴” 与 “通阳” 的权宜之计。 利小便固然可以通阳， 但根 据《伤寒论》181条： “太阳病， 若发汗， 若下， 若利 小便， 此亡津液， 胃中干燥， 因转属阳明” 。 可以看出 “利小便” 又是造成 “亡津液” 的重要因素之一。
有鉴于此， 本文提出 “通阳不在温， 而在利小 便” 的最佳治疗方案之一， 当为 “和阴利水” 。 特根据 刘渡舟教授苓芍术甘汤的发现及 《伤寒论十四讲》 有关苓桂剂的论述 [8] ， 在中医阴阳对立统一理论指导 下 ， 提出具体用药方案如下。
和阴利水法之主方与“苓芍剂”的化裁
1． 和阴利水主方 和阴利水主方： 仲景苓芍术 甘汤（白芍， 甘草， 生姜， 白术， 茯苓， 大枣）。 功效 特点： 和阴、 利水、通阳， 而不伤津。 加减： 仲景经 方 “示人以法” ， 加减化裁 “宁舍其药， 不失其法” ， 根据方证要素对应的组方原理 [9] ， 依芍药之法， 选用 《金匮要略》蒲灰散、 《金匮要略》当归芍药散、 猪 苓汤、 四物汤中的与证候相对应的方剂要素， 或泽 兰、 益母草、 茜草、 丹参等养血、 活血、 利水之品。 正 如梅国强教授亦云 “通阳不在温而在活血化瘀” ， 方 用当归、 生地黄、 土鳖、 红花、 川芎、 赤白芍、 柴胡、 郁金、 枳实、 生蒲黄等 [10] 。
2． “苓芍剂” 化裁方 《素问·经脉别论》云： “饮入于胃， 游溢精气， 上输于脾， 脾气散精， 上归于 肺， 通调水道， 下输膀胱， 水精四布， 五经并行” 。 揭 示了人体水液代谢涉及心肺、 脾胃、 三焦、 肾与膀胱 等多脏腑功能， 因此根据脏腑病变侧重不同， 而有 苓桂剂群， 被称为 “苓桂某甘汤” 系列。 现根据刘渡 舟《伤寒论十四讲》 [8] 具有温阳利水功效的 “苓桂剂 群” ， 化裁演绎具有和阴利水功效的 “苓芍剂群” ， 举例如下： ① 可将治疗脾虚水停的苓桂术甘汤（茯 苓、 桂枝、 白术、 甘草） ， 演化为苓芍术甘汤（茯苓、 白芍、 白术、 甘草） ； ②可将治疗胃虚水停的苓桂姜 甘汤， 原名茯苓甘草汤（茯苓、 桂枝、 生姜、 甘草） ， 演化为苓芍姜甘汤（茯苓、 白芍、 生姜、 甘草） ； ③可 将治疗心阳不足， 水气上冲的苓桂枣甘汤（茯苓、 桂 枝、 大枣、 甘草） ， 演化为苓芍枣甘汤（茯苓、 白芍、 大枣、 甘草） 。
由上述推演结果可以发现， 《伤寒论》第28条所 载苓芍术甘汤， 原名桂枝去桂加茯苓白术汤（白芍， 甘草， 生姜， 白术， 茯苓， 大枣）竟是上述推演出的三 方的合方。 说明了本方具有较为广泛的适用范围， 也 从另一个侧面， 诠释了本方治疗 《伤寒论》第28条所 述水遏太阳， 经腑不利， “小便利则愈” 的机制。 余方准此， 均可根据临床辨证之需要， 参苓桂 剂群中的方剂加以化裁。 如瘀阻偏重者， 可参《伤寒 论十四讲》苓桂茜红汤（茯苓、 桂枝、 茜草、 红花） 演化为苓芍茜红汤（茯苓、 白芍、 茜草、 红花） ； 湿浊 偏重者， 则将《伤寒论十四讲》苓桂杏苡汤 （茯苓、 桂 枝、 杏仁、 薏苡仁）演化为苓芍杏苡汤（茯苓、 白芍、 杏仁、 薏苡仁）等， 以适应临床上的各种需要。
小结
《黄帝内经》及唐容川《血证论》有“津血同 源” “血水同源” 等相关理论， 《金匮要略》明确提出 “血不利则为水” ， 均揭示出凡水液代谢失常而伴有 湿、 水、 饮、 痰者， 往往与血分密切相关。 因此临床有 “治水必治血” “治痰必治血” 之说。
《伤寒论》苓芍术甘汤示人 “和阴、 利水、 通阳” 之法， 其方后注云 “小便利则愈” ， 实为温病宗师叶 天士 “通阳不在温， 而在利小便” 精辟论断之源头， 从而确立了 “利水通阳” 之大法。
论湿热证利水通阳， 有“分消走泄” “宣肺利 水” “淡渗利水” 等多种手段， 然本文提出： 当以 “和 阴利水” 之法， 利水不伤津液， 更契合叶天士 “通阳 不在温， 而在利小便” 之本意， 可视为湿热病 “通阳 最难” 阶段的有效治疗手段之一。 这也是对《黄帝内 经》 “开鬼门， 洁净府” 及 《金匮要略》 “诸有水者， 腰以下肿， 当利小便， 腰以上肿， 当发汗乃愈” 两大 治水法则的进一步诠释与补充。
本文根据中医阴阳对立统一理论， 以刘渡舟《伤 寒十四讲》 “苓桂剂” 群中的方剂为基础， 对 “苓芍 剂” 的方剂进行化裁推演， 生成了苓芍茜红汤、 苓芍 杏苡汤等具有 “和阴利水” 功效的新方， 旨在启迪中 医创新思维模式， 羽翼前贤治水诸法， 以便更好地继 承和发扬仲景学术， 指导临床实践。
来源：中华中医药杂志 作者：王敏 李宇航