首页>偏方秘方>中医外科>肝胆外科>肝硬化>正文

肝硬化代偿期的基本病机 中医遣方用药

李恩宽为第2批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,湖北省知名中医,享受国务院政府特殊津贴,师从全国名老中医杨济生、黄寿人等,研习火神派郑钦安等名家的学术经验思想,临证50余年,擅长运用中医药治疗肝硬化,临证善用虫类药,药简量宏,屡挽沉疴。笔者有幸跟师学习两年余,现将其运用中药重剂治疗肝硬化的临床经验介绍如下。
 
1 中医病因病机
1.1 肝硬化代偿期的基本病机
肝硬化代偿期的基本病机为气虚血瘀,兼夹湿热、气滞等[1]。肝硬化病因众多,较常见的原因为慢性乙型病毒性肝炎(简称“乙肝”),关幼波等[2]认为慢性病毒性肝炎的外因为感受湿热疫毒,内因为正气亏虚。另外,过量饮酒、饮食不节、情志抑郁等均可导致肝硬化的发生。病机方面,气虚血滞为代偿期肝硬化之本,湿毒热邪、稽留血分为标[3]。素体脾胃虚弱或劳倦,酒食损伤脾胃,导致气血生化乏源,正气亏虚,防御功能减弱。湿、热、毒邪乘虚侵入中焦,内蕴肝胆,一方面导致中焦气机不利,肝失疏泄,肝气郁滞,血流不利,日久形成血瘀,导致肝积、脾积,血瘀时间越久,积块越硬;另一方面,湿热毒邪进一步耗伤正气,气虚血液推动无力,亦可导致气滞血瘀,形成肝纤维化、肝硬化。此外,脾失健运,致水湿运化不利,聚而成痰,停而为饮,壅塞中焦,脾气不运,同样可导致气滞血瘀。
 
1.2 肝硬化失代偿期的基本病机
肝硬化失代偿期的基本病机为本虚标实,本虚为肝、脾、肾功能虚衰,标实为气滞、血瘀、水停、湿热并见。(1)肝郁血瘀是发病之原[4]。肝主藏血,以血为体,调节诸经血液。肝脏功能失调,无论其病在气、在血,还是在脏腑、在经络,均能影响血液的运行,导致血液瘀滞,且瘀血贯穿疾病始终。(2)脾胃气虚是发病之本。脾主升清,胃主通降,脾胃气虚则运化失常,致水谷精微和水液输布运行失常,水湿停蓄,致腹部胀大,日久成鼓胀。诚如喻嘉言《寓意草》言:“单腹胀,则中州之地,久窒其四运之轴,而清者不升,浊者不降,互相结聚,牢不可破,实因脾之气衰微所致。”(3)久病及肾,脏腑功能失调。肝脾日虚,病延及肾,肾火虚衰,无力温助脾阳、蒸化水湿,且开阖失司,气化不利,阳虚水停;若阳伤及阴,肝肾阴精虚损,阳无以化,则水津失布,阴虚水停[5]。肾阴和肾阳共同滋养肝木,温养脾土,若肾虚阴阳不足,对肝脾二脏的功能也会产生直接影响。(4)热邪久留,耗伤阴津。“六气皆从火化”“五志过极皆能生火”,肝郁日久化热,或湿邪久蕴化热,或病久肾阴亏虚,阴虚火旺等,均可导致腹水顽固不愈,或变生他证。
 
2 治疗原则
李恩宽老师治疗肝硬化以扶正祛邪立法,活血化瘀贯穿疾病治疗始终。肝硬化代偿期以疏肝健脾、活血化瘀、软坚散结为主,兼顾清热、利湿、解毒等。失代偿期以扶正为主,健脾益气、养血柔肝、补肾固本、祛邪为辅。根据不同病情,行气活血利水、清热解毒、软坚散结等法各有侧重。
 
3 遣方用药
3.1 基本方
李恩宽老师认为,肝硬化代偿期的基本病机多见气虚血瘀,兼有气滞、湿热余邪,故选膈下逐瘀汤合六君子汤加减,方药包括党参、五灵脂、黄芪、麸炒白术、陈皮、郁金、当归、白芍、丹参、鳖甲、土鳖虫。方中党参、五灵脂补气活血,补而不滞,黄芪、麸炒白术、陈皮等益气健脾和胃,郁金疏肝理气,当归、白芍、丹参养血柔肝,土鳖虫、鳖甲活血化瘀、软坚散结。另外,病久痰瘀互结,可适当加全蝎、蜈蚣、水蛭、地龙、九香虫、法半夏等活血化痰通络、破积消癥之品[6]。现代药理研究表明,黄芪、当归、桃仁、丹参、茯苓等均具有抗肝纤维化的作用[7],部分中药甚至能逆转肝纤维化进展[8]。肝硬化失代偿期基本病机以病久肝肾阴虚或脾肾阳虚多见,肝肾阴虚者可用一贯煎合鸡胵茅根汤加减,偏于脾阳虚者用附子理中汤合五苓散加减,偏于肾阳虚者用真武汤或济生肾气丸加减,且常用茯苓、薏苡仁、猪苓、泽泻、益母草、白茅根、蝼蛄等增强利水消肿之功。茯苓、益母草为李恩宽老师活血利水消肿的经验药对,大剂量应用能达到满意疗效。兼有湿热者,用茵陈、虎杖等清热利湿解毒。
 
3.2 中药重剂
气虚明显时,黄芪可用至120g,党参片可用至50g;患者体质尚可,水肿明显时,利尿药剂量可加大,如干益母草120g,茯苓100g,车前子60g(包煎),泽泻60g,中病即止;热毒明显时,茵陈、虎杖可用至50g;固护胃气时用葛根、山药、薏苡仁、酸枣仁等均可加大用量。李恩宽老师认为,中药突破常规剂量有助于提高临床疗效[9,10],但绝不是越大越好,超常规用药一定要遵循以下基本原则:(1)深谙药性,包括药物的功效、品质、毒性、增效减毒方法等。(2)借鉴经验,掌握古今名医超常规应用某些中药的宝贵经验。(3)循序渐进,可从常规剂量开始,有效时再乘胜追击,不可贸然应用超常规剂量。(4)中病即止,应用重剂取得满意疗效后,应及时逐渐减量。
 
3.3 丸剂调服
对于肝硬化等慢性疾病,李恩宽老师在采用汤药取得满意疗效后,常用丸剂调理善后。原因有二:(1)丸剂服用方便,易于坚持。(2)节约药材,吸收充分,有些虫类药或名贵药材有效成分煎出不充分,用丸剂更有效。
 
4 验案举隅
4.1 病案1
患者,男,54岁。2012年9月5日初诊。主诉:腹胀、腹泻4个月余。刻下症:腹胀,腹泻,疲乏无力,食欲不振,腹部膨隆,腹壁青筋暴露,呈蛙状腹,舌质偏暗,苔薄黄白,脉弦。2003年确诊为乙肝。乙肝五项检查示:乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)阳性,乙型肝炎病毒表面抗体(HBsAb)阴性,乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)阴性,乙型肝炎病毒e抗体(HBeAb)阳性,乙型肝炎病毒核心抗体(HBcAb)阳性。乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸(HBV-DNA):5.48×103 cps/mL。甲胎蛋白(AFP)示:18.33ng/mL。B超示:肝硬化,腹水,肝囊肿;肝内实质性占位,建议进一步检查。上腹部CT示:肝硬化,脾大,腹水,门静脉高压;肝内低密度影,可能为囊肿。西医诊断:乙肝后肝硬化失代偿期,腹水。中医诊断:鼓胀,属肝郁脾虚、气滞血瘀、水湿内停证。治宜益气健脾、活血软坚、利水消肿。处方:黄芪80g,当归20g,党参30g,五灵脂20g,鸡内金6g,水蛭6g,蜈蚣2g,茵陈45g,虎杖45g,茯苓20g,猪苓20g,白茅根90g,肉桂9g,赤石脂30g。颗粒剂(颗粒剂每袋1.5g,疗效相当于中药饮片的10g,本文颗粒剂中药剂量皆为换算过的中药饮片剂量),购自江阴天江药业有限公司。14剂,每日1剂,分早晚两次口服。
 
2012年9月19日二诊:患者体质量下降4kg,疲乏无力较前转好。初诊方加白术20g。5剂,颗粒剂,服法如前。
 
2012年9月24日三诊:患者仍有腹胀,两目干涩,皮肤瘙痒,精神、饮食尚可,大便每日5~6次,质稀,移动性浊音(+),舌质偏红,苔薄黄,脉弦。处方:黄芪80g,当归20g,党参30g,五灵脂15g,白术30g,肉桂25g,鸡内金20g,水蛭10g,蜈蚣4g,茵陈50g,虎杖50g,白茅根90g,茯苓20g,猪苓20g,炙甘草6g。7剂,颗粒剂,服法如前。
 
2012年10月1日四诊:患者腹胀减轻,口臭,大便每日3~4次,舌质淡,苔薄黄,脉弦细。处方:三诊方加蝼蛄6g,生地黄20g,玄参30g,麦冬20g,竹叶15g。7剂,颗粒剂,服法如前。
 
2012年10月8日五诊:患者体质量未见减轻,口臭减轻,体力及食欲渐佳,怕冷,大便稀,舌脉同前。颗粒剂与水泛丸同服。处方一:黄芪80g,当归20g,党参40g,五灵脂20g,干姜20g,白术30g,桂枝20g,肉桂15g,赤石脂40g,白茅根90g,茯苓30g,蝼蛄10g,鸡内金20g。7剂,颗粒剂,服法如前。处方二:水蛭60g,土鳖虫80g,蜈蚣60g,地龙60g,金钱白花蛇50g,鳖甲60g,陈皮60g。研末,水泛丸,长期口服,每次5g,每日3次。
 
3个月后电话随访,患者无明显不适,腹水B超见少量腹水,甚为满意,嘱其定期复查肝肾功能,不适随访。
 
按语:患者为中年男性,素体脾胃虚弱,外感湿热疫毒,导致正气进一步亏虚,不能祛邪外出,疾病迁延不愈,湿热邪气内蕴肝胆,导致肝失疏泄,肝郁乘脾、脾胃虚弱故见腹胀,疲乏无力,食欲不振;病久及肾,肾阳虚衰,不能温煦脾土,脾运失健而致水湿停聚,故出现腹水、腹部膨隆如蛙状;水湿下注大肠,故见泄泻;气滞则血瘀,气虚则血液推动无力,导致瘀血阻络,故见腹壁青筋暴露;舌质偏暗、苔薄黄白、脉弦为肝郁脾虚、气滞血瘀、水湿内停证的典型舌脉象。李恩宽老师治疗从益气健脾、活血软坚、利水消肿入手。方用黄芪、党参益气化瘀,健脾利水;当归、五灵脂、水蛭、蜈蚣、鸡内金活血通络,化积消癥;党参配伍五灵脂,益气化瘀,行中有补,补中有行,相得益彰[11];茯苓、猪苓、白茅根健脾利水,清热消肿;茵陈、虎杖清湿热余毒,防止水湿之邪蕴久化热,且均有抗病毒作用[12,13];肉桂、赤石脂温阳止泻,为李恩宽老师治疗脾肾阳虚腹泻的经验药对。全方共奏益气健脾、活血软坚、利水消肿之功,祛邪不伤正,消补兼施。二诊时患者体质量减轻,腹水消退,乏力好转,药证合拍,效不更方,加白术以加强健脾止泻之功。三诊时患者两目干涩,皮肤瘙痒,大便频多,质稀,舌质偏红,苔薄黄。久病脾肾阳虚,阳损及阴,肝肾阴虚,故见两目干涩、皮肤瘙痒,结合舌象,似有阴虚化热征象,因患者仍腹泻明显,前方去赤石脂、减五灵脂,加炙甘草,加大肉桂、白术等剂量以温阳健脾止泻,稍加大茵陈、虎杖等剂量以清热护阴。四诊时患者腹泻明显好转,出现口臭、苔薄黄,阴虚化热之象明显,故加生地黄、玄参、麦冬、竹叶养阴清热,加蝼蛄以加强利水消肿之功[14]。五诊时,患者怕冷、大便稀,脾肾阳虚明显,故去养阴之品,加入桂枝、干姜以温补脾肾,同时应用水蛭、土鳖虫、蜈蚣、地龙、金钱白花蛇等做成丸药,小剂量长期坚持服用以活血消癥、软坚散结,达到改善甚至逆转肝纤维化的目的[15],这也是李恩宽老师治疗肝硬化等慢性病的一大特色。
 
4.2 病案2
患者,男,47岁。2012年7月10日初诊。患者患乙肝20余年,有肝硬化、门静脉高压史,2012年5月30日因急性上消化道出血住院治疗。刻下症:牙龈出血,精神疲乏,食欲不振,小便色黄,大便不畅,舌质淡,苔薄,脉弦。西医诊断:乙肝后肝硬化失代偿期。中医诊断:积聚,属肝郁脾虚、气滞血瘀、阴虚内热证。治以益气健脾、活血软坚、清热凉血止血。处方:党参30g,五灵脂20g,黄芪60g,当归20g,鳖甲40g,水蛭6g,王不留行30g,虎杖45g,茵陈45g,白茅根60g,仙鹤草75g,砂仁12g。14剂,颗粒剂,每日1剂,分早晚两次口服。
 
2012年8月1日二诊:患者牙龈出血减少,仍有大便不尽感,舌偏红,苔薄,脉弦。初诊方加熟大黄10g。14剂,颗粒剂,服法如前。
 
2012年9月19三诊:患者诉牙龈未再出血,精神疲乏较前明显好转,仍有失眠,饮食尚可,大便每日1~2次,夜尿每晚1~2次,舌淡,苔薄,脉细。处方一:党参40g,五灵脂20g,蜈蚣2g,全蝎6g,土鳖虫20g,水蛭6g,地龙20g,酸枣仁60g,首乌藤90g,合欢皮45g,郁金30g。7剂,颗粒剂,服法如前。处方二:党参片150g,五灵脂75g,蜈蚣75g,全蝎75g,土鳖虫100g,地龙100g,水蛭75g,酸枣仁150g,首乌藤150g,合欢皮100g,郁金100g,山药100g,九香虫100g。研末,水泛丸,长期口服,每次6g,每日3次。
 
3个月后患者因前列腺增生夜尿频再次来就诊,诉牙齿未再出血,精神、食欲可,效果满意。嘱其定期检查肝肾功能,不适随诊。
 
按语:患者为中年男性,素体脾胃虚弱,湿热疫毒之邪乘虚侵入中焦,内蕴肝胆,阻碍气机,导致肝郁气滞,横逆乘脾犯胃,脾胃虚弱,故见精神疲乏、食欲不振;气滞血瘀,郁久化热,且久病及肾,肝肾阴虚,虚火上炎,灼伤血络,故见牙龈出血、小便色黄、大便不畅;舌质淡、苔薄、脉弦为肝郁脾虚、气滞血瘀、阴虚内热的征象。治疗应从益气健脾、活血软坚、清热凉血止血入手。方用党参、五灵脂补气通络,行气化瘀;黄芪、当归气血双补,且当归可养血柔肝;鳖甲、水蛭、王不留行活血化瘀,软坚散结;虎杖、茵陈清热解毒;白茅根、仙鹤草凉血止血;砂仁化湿和胃。二诊时患者有大便不尽感,舌质红,邪热下迫大肠,遂加熟大黄清热泻火,通腑导滞。后患者整体病情明显好转,但失眠明显,舌淡,苔薄,脉细,考虑肝肾阴虚、虚火扰神,在给予功效为益气活血、化瘀通络的中药(党参、五灵脂、蜈蚣、全蝎、土鳖虫、水蛭、地龙)基础上加酸枣仁、首乌藤、合欢皮、郁金养血柔肝,解郁安神。同时以丸药方调治数月,取“丸者缓也,舒缓而治之也”,消瘀滞于无形。
 
综上所述,李恩宽老师学识渊博,经验丰富,胆大心细,尤善于运用中药重剂及虫类药治疗肝硬化,紧守病机,以扶正祛邪立法,活血化瘀贯穿疾病始终,扶正不仅重视益气健脾,同样重视滋补肝肾,以达到延缓或逆转疾病进展的目的。

上一篇:刘华宝治疗肝硬化经验

下一篇:杨震诊治肝硬化经验

返回首页

相关

推荐

站内直通车

首页偏方养生方剂书籍中药秘方药图疗法药方方集视频穴位内科外科妇科男科口腔喉科 鼻炎眼科耳科儿科肠胃泌尿肝胆肛肠骨科神经呼吸皮肤肿瘤美容保健延寿心脑
返回顶部