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肝硬化腹水中医臌胀,蛊胀,水蛊,临证治疗

肝硬化腹水为肝硬化肝功能失代偿期最常见的症状之一,属中医“臌胀”“蛊胀”“水蛊”等范畴,以腹胀大、皮色苍黄、脉络暴露为特征,因其病情复杂,缠绵难愈,且易复发,被列为“风、痨、臌、膈”中医四大顽症之一。辽宁中医药大学附属医院主任医师卢秉久从事中医临床、科研工作20余年,积累了丰富的经验,对于肝病的临床诊治有独到的见解。笔者有幸随师学习,现将卢秉久临证治疗肝硬化腹水经验介绍如下。
 
病因病机
 
《灵枢·水胀》对于臌胀认知的最早记载,译成白话后是:“黄帝问,鼓胀病的证候是什么样的呢?岐伯说:鼓胀病的腹部胀大和全身肿胀与肤胀病的表现相同,但鼓胀的肤色青黄,青筋暴露,这是它的证候特点。”因其病因病机的不同,又有“气鼓”“血鼓”“水鼓”“虫鼓”之分,但是气、血、水三者互相关联为患,仅有主次之分,却非单独之病。臌胀病因复杂,与肝脾相关。《素问·至真要大论》载“诸湿肿满,皆属于脾”,湿困与脾的运化密切相关。肝气郁久,横逆乘脾,脾失健运,或为脾阳(气)虚,中土不运,以至于三焦不通,决渎失职,进一步影响水液之运行,致清阳不升,水谷之精微不能输布以奉养他脏,浊阴不降,水湿不能转输以排泄体外,湿郁于中,引起肿满。而病延日久,肝脾日虚,进而累及肾脏。肝脾肾三脏失调,三焦气化不利,气血运化不畅,气郁血滞。因此,臌胀的基本病机是肝脾肾三脏功能失调、气滞、血瘀、水饮聚于腹中。

肝硬化腹水中医臌胀,蛊胀,水蛊,临证治疗
 
临证治疗
 
重视后天以养先天,扶正才能祛邪“重视后天以养先天,扶正才能祛邪”,此为卢秉久博采诸家精粹而得出的独特见解。《证治准绳》“补肾不如补脾”、《沈氏尊生》“臌胀病根在脾”、《四圣心源》“脾生肝也生,故水木不郁”,均论及了调理肝脾之法在治疗臌胀病中的重要作用。
 
卢秉久常以胃苓汤为基础方加减运用。胃苓汤为五苓散与平胃散的合方。《医宗金鉴》载:“五苓散……是方也,乃太阳邪热入府,水气不化,膀胱表里药也。一治水逆,水入则吐;一治消渴,水入则消……而证皆小便不利,故均得而主之。”平胃散出自《太平惠民和剂局方》,主治湿滞脾胃。两方合用共达祛湿消肿之功效。又常佐以大腹皮、车前子等健脾利湿之品共达利水之效。
 
卢秉久认为“臌胀”多为气、血、水、毒胶固,精、气津、血耗竭之本虚标实之证。处方用药常加黄芪一味,可补中焦之脾气,兼能治胸中大气下陷,达益气固表、升阳举陷、利水消肿、托腐生肌之效。气为血之帅,气虚则血无以为帅,气血不行则水湿难化,加用补气药与祛湿之品同用,可使其气足血行而水化。卢秉久常言:“黄芪量少补气升阳,量大利水。”若取其补气升阳之性,用量要在20g以下;量大(30g以上)虽然衰其升举之力,却可增强其利水消肿之功。卢秉久认为临床应兼顾健脾、理脾、醒脾。健脾善用鸡内金,内金善实脾强胃,又可软肝消积。醒脾要鼓动升清,临证善用辛甘芳香走窜之品,如苍术、木香等,以达升清降浊、恢复脾气之功。
 
重视活血行气以助利水前人有“气鼓”与“血鼓”之说,可见肝气郁结、血脉瘀阻以致气血不畅是水湿停聚的重要环节。在培补脾胃之时,卢秉久认为应兼加疏利气机,使气机升降有常,气行则水行,腹水则自然容易消退。这正是关幼波所言“以无形之气胜有形之血水”,常用柴胡、木香、厚朴、枳壳等行气调气解郁之药,以恢复气机。
 
张仲景《金匮要略·水气病》载:“经为血,血不利则为水”“血分者,因血而病水也,水分者,水病而及血也”,指明血与水有着互为倚伏、互相维系的生理特点,若“但去瘀血,则痰水自消”。因此可通过活血化瘀,消除血脉瘀滞,以达去菀陈莝之效。故常用莪术、泽兰、丹参、土鳖虫、茜草等活血祛瘀;侧柏炭、藕节炭等凉血止血。肝硬化腹水患者常有出血动血之象,卢秉久尤善用阿胶、三七以预防出血。阿胶有补血止血、滋阴润燥之功,其为血肉有情之品,故补血之力尤强;三七有止血化瘀、消肿止痛之功,为活血止血之品,可止血不留瘀,化瘀不伤正。卢秉久常言阿胶止血滋阴,凡滋补之品常阻滞气机;三七活血化瘀,为动品。大凡动品多有耗伤气阴之虞。二者同用,阿胶止血静而扶正,三七活血动而不静,活血而非攻破,滋阴而不腻滞。
 
不可妄用攻下,注重调护卢秉久治疗肝硬化腹水之时,很少用峻下逐水之品,因为本病为正虚邪实,扶正固本尚且乏术,怎堪峻猛攻下。同时凡有呕血、便血以及神昏时,不宜攻下。在利水之时应注重衰其大半则止,以防伤其根本。
 
除了在治疗上扶正祛邪之外,还应在生活中注意调养与护理。如《沈氏尊生书·肿胀源流》载:“先令却盐味,断妄想,禁忿怒。”食盐有凝涩助水之弊,故应采用低盐饮食,少食酒热辛辣之品,以防损肝伤脾、助热生湿,且以细软食物为主,避免进食粗糙、坚硬之物。同时劝说患者安心静养,调畅情志,以助疾病恢复。
 
典型医案
 
李某,男,56岁。2012年4月29日初诊。患者乙肝小三阳20年余,未系统治疗。2个月前无明显诱因出现乏力,腰酸,下肢浮肿,腹胀,食少纳呆,寐差,小便量少,大便稀溏,每天4~5次,舌暗红,苔白腻,脉沉。家族中母亲因肝硬化去世。
 
实验室检查:肝功能ALT73u/L,AST145u/L,GGT90u/L。
 
彩超:肝硬化,脾大,腹腔积液。
 
诊断:(正虚瘀结,水湿内停型)臌胀(西医称为乙肝后肝硬化)。
 
治则:扶正化瘀,理气行水。
 
方药:中药用茯苓20g,桂枝20g,白术20g,泽泻20g,猪苓20g,丹参20g,三七10g,阿胶20g,牛膝20g,鸡内金20g,焦山楂20g,陈皮15g,甘草15g,熟附子7.5g,10剂。
 
西药配以速尿及螺内酯同时服用。
 
5月10日二诊:腹胀减轻,仍有腰酸症状,24小时尿量1000ml,大便每天2~3次,便质稀溏。舌淡红,暗滞,苔白稍腻,脉沉。上方加熟地20g,炒山药30g,酸枣仁25g,五味子25g,10剂。
 
5月21日三诊:腹胀减轻,腰围缩小,24小时尿量增至2000ml,寐安,效不更方。
 
继续予原方15剂,腹水基本消失,临床症状缓解。(张楠  辽宁中医药大学)

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