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心悸 治法益气健脾养阴安神处方

心悸是因外感或内伤,导致气血阴阳亏虚,心失所养;或痰饮、瘀血阻滞,心脉不畅,引起以心中急剧跳动、心慌不安,甚至不能自主为主要临床表现的病证,也是中老年人的常见病、多发病,多见于各种原因引起的心律失常、神经官能症等。笔者跟随南京中医药大学杨进教授学习,现录其运用归脾汤治疗心悸医案一则,其中的辨证论治颇有巧思、遣方用药很具特色。
 
吴某,女,76岁,2021年10月3日初诊。患者自2021年5月上旬以来出现动则心悸胸闷,纳谷不振,倦怠乏力,伴夜寐不实,口干,齿龈有血,苔薄,舌尖红,脉细弦。心电图示:窦性心律。西医诊断为心脏神经官能症。
 
诊断:心悸(心脾两虚)。
 
治法:益气健脾,养阴安神。
 
处方:党参10g,炙黄芪15g,茯神10g,五味子6g,麦冬10g,丹参12g,檀香5g(后下),炒山药12g,酸枣仁20g,炙远志8g,炙升麻6g,川桂枝6g,炙甘草8g。14剂,每日1剂,水煎服。
 
10月31日二诊:药后心悸胸闷偶发,倦怠好转,但胃纳仍较差,舌脉如前,前法继进。上方去升麻,加砂仁5g、木香5g、炙鸡内金6g、焦三仙各12g。14剂,每日1剂,水煎服。
 
11月28日三诊:胃纳较差,食入胃不适,胸闷心悸偶发,舌脉如前,前法继进。处方:党参10g,炙黄芪18g,炒白术10g,茯神10g,当归10g,木香6g,酸枣仁20g,炙远志8g,合欢皮18g,珍珠母30g,吴茱萸3g,肉桂2g,炙鸡内金8g,熟附片8g,焦三仙各12g,砂仁5g(后下),炙甘草3g。14剂,每日1剂,水煎服。
 
12月26日四诊:药后胸闷心悸明显好转,胃纳仍不振,舌脉如前。上方去吴茱萸、肉桂,加白扁豆12g、白豆蔻6g、升麻6g。14剂,每日1剂,水煎服。
 
按本案患者系老年女性,动则心悸胸闷,病位在心;纳谷不振,倦怠乏力,病位及脾;面色少华,形体偏瘦,苔薄等,均为虚证,故辨证为心血不足、脾气虚弱,取归脾汤、生脉饮进行化裁。
 
方中以党参、黄芪、甘草,甘温补脾,脾旺则气血生化有源;心者,脾之母,以茯神、远志、酸枣仁,甘温酸苦,补心。心血不足,以麦冬、五味子养阴;血不足则心阳无以推动,瘀血内阻,加丹参、檀香活血通络;心血不足,心阳受损,用桂枝、甘草温通心阳。全方心脾同治、气阴同调。
 
值得注意的是,本案患者的体态、症状与叶天士《临证指南医案·不寐》中记载的医案描述颇为相似,言:“脉涩,不能充长肌肉,夜寐不适。脾营消索,无以灌溉故耳。当用归脾汤意温之。”可资借鉴。
 
杨进指出,老年人脾气虚,且多积滞、痰郁。在养血、补心时,也要重视行气,故在二诊、三诊时加入木香、砂仁等健脾行气,使其补而不滞。当心悸明显改善后,脾胃功能仍未恢复,则更要侧重于运脾、醒脾。在选药上,白扁豆有调脾暖胃、通利三焦之功。对于年老体弱、正气不足的慢性病患者,杨进常运用小剂量参、芪、术加于辨证方中,以扶助正气。本案将李东垣重视脾胃、朱丹溪强调气血的思想融入临证当中,值得学习。(吴力强  江苏省太仓市中医医院)

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